李仁杰，陳鐵峰，陳 海

（1.莆田學院附屬醫(yī)院，福建莆田351100；2.電白縣人民醫(yī)院骨科，廣東茂名525400；3.玉林市第一人民醫(yī)院骨科，廣西537000）

不同內固定方法在短節(jié)段腰椎結核手術治療中的臨床效果

李仁杰1，陳鐵峰2，陳 海3

（1.莆田學院附屬醫(yī)院，福建莆田351100；2.電白縣人民醫(yī)院骨科，廣東茂名525400；3.玉林市第一人民醫(yī)院骨科，廣西537000）

目的分析并總結在短節(jié)段腰椎結核手術治療中采用2種不同內固定方法的臨床效果。方法回顧性分析2002年1月至2011年5月莆田學院附屬醫(yī)院、電白縣人民醫(yī)院、玉林市第一人民醫(yī)院收治的53例腰椎結核患者，其中采用單釘棒內固定23例（A組），采用鋼板內固定30例（B組），觀察比較兩組患者手術前后情況。結果兩組患者術后日本骨科協(xié)會評分改善率、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.99、0.18，P＞0.05），兩組患者手術前后Cobb角的矯正及遠期丟失情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Z=-1.04、-0.91，P＞0.05）。結論2種內固定方式治療短節(jié)段（1～2個椎體）結核性腰椎體的臨床效果相當，均可有效矯正椎體后凸畸形，使患者重新獲得良好的穩(wěn)定性及骨性愈合。

腰椎； 結核，脊柱； 骨折固定術，內； 手術后期間； 鋼板固定； 單釘棒

隨著人們不斷深化對腰椎體結核病的認識，在對其治療當中開始引入內固定。本研究對莆田學院附屬醫(yī)院、電白縣醫(yī)院、玉林市第一人民醫(yī)院收治的53例腰椎結核患者采用一期前路病灶清除，單純自體骨椎體間植骨，鋼板和前路單釘棒2種內固定治療，以期為腰椎結核的前路手術方法及手術中內固定系統(tǒng)使用情況提供借鑒，以便進一步提高腰椎結核臨床治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月至2011年5月3家醫(yī)院收治的腰椎結核患者53例，均采用一期前路病灶清除，單純自體骨椎間植骨治療。將采用前路單棒內固定的23例患者設為A組；采用鋼板內固定的30例患者設為B組。A組中男17例，女6例；年齡21～66歲，平均（41.00±11.46）歲；術前均有不同程度的腰背部疼痛，病灶同時侵犯2個椎體18例，單個椎體5例；合并椎體旁膿腫及腰大肌膿腫15例，合并陳舊性肺結核3例，合并高血壓3例，合并糖尿病2例，合并雙下肢不全癱瘓7例。B組中男22例，女8例；年齡22～68歲，平均（42.00± 10.89）歲；術前也均有不同程度的腰背部疼痛，病灶同時侵犯2個椎體24例，單個椎體6例；合并椎體旁膿腫及腰大肌膿腫17例，合并陳舊性肺結核4例，合并高血壓5例，合并糖尿病3例，合并雙下肢不全癱瘓8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 術前處理 患者均進行常規(guī)檢查，并對并發(fā)癥進行對癥處理；使用四聯(lián)抗結核藥物正規(guī)治療2周，對出現(xiàn)紅細胞沉降率異常者，一般促使紅細胞沉降率不大于80 mm/h。手術前鼓勵患者適當進食，并對營養(yǎng)不良者進行糾正。

1.2.1.2 手術方法 L1～2椎體結核患者采用全身麻醉，取側臥位，兩側腰椎都有病變時以病變較重的一側在上面，胸腰聯(lián)合切口（腎切口），從胸膜腹膜外入路；L3～5椎體結核患者患者取平臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，倒八字切口，從腹膜外入路。在徹底清除創(chuàng)面及矯正腰椎的側后凸畸形后，捆綁多根肋骨后放置或使用大塊髂骨支撐植骨。A組患者在適當加壓后用單棒固定，B組患者用鋼板螺釘固定。最后在透視下確定內固定的位置是否妥當。傷口以生理鹽水沖洗，并在創(chuàng)面局部放置異煙肼和鏈霉素粉劑。

1.2.1.3 術后處理 兩組患者均給予抗結核藥物正規(guī)治療，并要求4周絕對臥床制動。此后囑患者在腰圍保護下逐漸起床進行功能鍛煉，腰圍佩戴3個月，1年后方可逐步進行體力活動。所有患者均獲得隨訪6～35個月，平均（23.00±8.74）個月。

1.2.2 觀察指標 觀察比較患者手術前后情況，包括日本骨科協(xié)會（JOA）評分、治療后JOA評分改善率、視覺模擬評分（VAS）及Cobb角的矯正及遠期丟失。利用X線片觀察兩組植骨融合情況，對植骨融合界面不易判斷的加用CT斷層掃描。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗，比較兩組患者手術前后Cobb角矯正程度及術后與末次隨訪 VAS，采用Wilcoxon秩和檢驗比較兩組患者Cobb角度丟失情況；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術前后情況比較 兩組患者均順利完成手術，手術切口均一期愈合，無一例復發(fā)。A、B兩組患者術前、術后JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但術后JOA評分較同組術前均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者改善率、末次隨訪時VAS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者Cobb角在手術前后改善明顯，末次隨訪時與術后比較兩組均見有角度的丟失，但兩組遠期隨訪時Cobb角丟失情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 植骨融合情況 B組患者植骨融合時間為3～8個月，平均（4.87±1.31）個月，即達到完全骨性融合，鋼板內固定未發(fā)生移位，位置牢固，螺釘也未見松動及斷裂。A組患者植骨融合時間為3～7個月，平均（4.83±1.28）個月，即完全骨性融合，釘棒內固定物牢固，未見折斷、松動及脫出。見圖1～2。

圖1 L1～2椎體結核患者MRI圖像及正側位X線片

圖2 L3～4椎體結核患者MRI圖像及正側位X線片

表1 兩組患者手術前后情況比較

3 討 論

本次研究兩組患者均重視術前的全身正規(guī)性抗結核治療，且手術時機并不是以紅細胞沉降率作為唯一標準[1]。由于前路術式顯露患病脊椎比較容易，視野相當寬闊，方便直視下操作[2-3]，因此，兩組患者均采用了該術式。徹底清創(chuàng)是兩組患者共同依據的原則，術中均盡可能清除結核膿腫、椎體死骨、結核性肉芽組織及壞死組織，局部都采用了二聯(lián)用藥（異煙肼和鏈霉素）。徹底的清創(chuàng)可以改變創(chuàng)面的血液供應，增大局部的藥物濃度，并破壞腰部椎體結核菌的生存環(huán)境，從而加速愈合[4]。同時為了獲得更好的穩(wěn)定性，除了術中徹底清創(chuàng)和考慮方便植骨外應當盡量保留腰椎體的正常骨、亞正常骨以及正常的椎間盤。在后期的隨訪結果中可以看到，兩組均未見結核復發(fā)，這充分證明了腰椎結核患者一期病灶清除的重要性。

本研究中2種內固定方式都對腰部椎體進行了撐開和加壓，恢復了腰部椎體間的高度和序列，重建了腰椎的前柱和中柱，從而使腰椎的畸形得到矯正并獲得即刻穩(wěn)定，進而也為腰椎的結核病灶提供了靜止的環(huán)境。其次，不論是釘棒或是鋼板，都會對填充于椎體間的植骨塊起到阻擋和支撐的作用，極大降低了其發(fā)生移位的可能。不但使植骨體抗壓應力、抗扭轉強度得到提高，其抗剪切力作用也得到明顯加強，避免了應力性骨折的發(fā)生，從而使植骨融合獲得了更加有利的條件。再次，手術中使用髂骨或多根肋骨植骨，由于與缺損區(qū)周邊的椎體松質骨有較大的直接接觸面積，對骨質的爬行增長非常有利，能較快地完成骨性融合[4]。最后，不論髂骨或是肋骨，就植骨塊本身而言也具備一定的支撐作用。除了前述的因素外，還有術后4周的絕對臥床制動，避免了腰部椎體固定釘上的應力過分集中導致的釘道骨質的吸收，并進而引起釘棒或鋼板發(fā)生松動和（或）斷裂。這種情況具有非常積極的意義，因為這樣可以充分避免腰椎結核的復發(fā)、腰椎植骨塊的吸收及塌陷，從而導致腰椎側后凸畸形矯正角度的丟失，并進而導致遠期脊髓神經功能的損害，這種現(xiàn)象在傳統(tǒng)術式中卻是非常常見的。

對于畸形的矯正情況，雖然鈦質鋼板因其面積較大，預彎的效果不比鈦質釘棒好，但如果操作者技術熟練，即便下腰椎解剖情況相對復雜，也能自如地處理好髂骨翼的遮擋問題，并避免損傷局部組織，從而安放好內固定。同時在術中輔助加用其他的椎體撐開器，畸形矯正預期可達到與單棒內固定相同，觀察其臨床效果二者并無明顯差別。據相關報道，前路鈦鋼板的斷裂率很低，但是植骨融合率卻很高，且術后神經功能恢復顯著。

兩組患者均絕對臥床制動4周，然后給予腰圍保護并逐漸下床活動進行早期功能鍛煉，以減少壓瘡、肺部感染、尿道感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。由遠期的隨訪結果分析，兩組患者的脊髓及神經功能較手術前顯著改善，不全截癱均獲得良好恢復，主觀疼痛感較前明顯好轉，臨床效果滿意。兩組患者腰椎后凸的Cobb角在手術后均獲得明顯矯正，遠期隨訪均有丟失，A組丟失（2.05±0.67）°，B組丟失（2.19±0.10）°，丟失的角度在理論上具有差異，但是度數不大。對于VAS、JOA評分及Cobb角的改善和丟失，組間比較未見明顯差異。兩組植骨均達到骨性融合，A組平均（4.83±1.28）個月，B組平均（4.87±1.31）個月，差異性也未有明顯體現(xiàn)。不論是單釘棒固定還是鋼板固定，無一例出現(xiàn)植骨塊或是內固定的松動、移位和斷裂。

有些學者認為，前路手術應行后路固定及后路內固定優(yōu)于前路內固定[2，5-6]；對此，楊學軍等[7]卻認為，沒有良好前路支撐的單純后路固定將無法阻止腰椎后凸畸形的發(fā)展。而聯(lián)合一期或二期后路內固定將使手術的創(chuàng)傷和風險增加，且后路內固定跨越節(jié)段較長，腰椎體前中柱的穩(wěn)定性不夠理想，對植骨區(qū)域提供的穩(wěn)定性有限，因而在遠期有可能出現(xiàn)植骨塊吸收、假關節(jié)形成、腰椎畸形、結核復發(fā)等并發(fā)癥。如果腰椎后柱沒有受到破壞，那么在維持腰椎前柱高度方面，前路內固定更為可靠[8]。不論是國內還是國外，很多學者也認為前路內固定術式不論是在清除病灶，還是在矯正脊柱畸形重建穩(wěn)定性等方面均較后路內固定術式為佳[9-11]。

由于植骨塊的松動、折斷及吸收在植骨長度超過2個腰椎體時易于發(fā)生[12]，因而本研究有其適用范圍，并不適用于跳躍性腰椎體結核或是多節(jié)段（＞3個）椎體結核病例。但是該研究結果充分表明，對于腰椎結核，不論是釘棒內固定還是鋼板內固定，2種術式都可以清楚地顯露手術視野，徹底地清除病灶，重建可靠的脊柱穩(wěn)定性，對腰椎植骨融合及結核的治愈都有很高的成功率；并且2種術式患者所感受的主觀痛苦少，可以進行早期功能鍛煉，后期并發(fā)癥低，二者之間治療效果未見有明顯差異，是目前外科治療腰椎結核的可靠方法，都是值得使用和推廣的方法。

[1]張如萬，楊忠奎.前路一期病灶清除植骨內固定治療胸腰椎體結核的體會[J].內蒙古中醫(yī)藥，2013，32（15）：32-33.

[2]馬樹偉，張文武，申勇，等.治療胸腰椎結核三種手術方式及兩種內固定的比較研究[J].實用骨科雜志，2014，20（4）：301-304.

[3]王林峰，申勇，丁文元，等.腰椎結核的一期后路經椎間隙病灶清除內固定術[J].中華骨科雜志，2014，34（2）：137-142.

[4]王震，張民澤.一期前后聯(lián)合病灶清除植骨融合內固定治療腰椎結核療效分析[J].延安大學學報：醫(yī)學科學版，2014，12（1）：45-47.

[5]周炳炎，黃慶華.腰椎結核不同手術方式比較分析[J].頸腰痛雜志，2014，35（2）：118-121.

[6]趙宇，楊開舜，李紹波.胸腰椎結核手術治療中2種不同固定方法的對比[J].中國傷殘醫(yī)學，2013，21（2）：47-48.

[7]楊學軍，霍洪軍，肖宇龍，等.胸腰椎結核一期病灶清除重建脊柱前中柱功能[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（1）：37-40.

[8]施向春.不同植入體置入內固定在胸腰椎結核治療中的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（35）：6591-6595.

[9]康照利，黃篤，喻亮，等.一期后路微創(chuàng)內固定、前路病灶清除治療胸腰椎結核[J].骨科，2013，4（1）：19-21.

[10]郭良澤，毛華晉，馬力，等.前路一期病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9（3）：41-43.

[11]Talu U，Gogus A，Ozturk C，et al.The role of posterior instrumentation and fusion after anterior radical debridement and fusion in the surgicaltreatment of spinal tuberculosis：experience of 127 cases[J].J Spinal Disord Tech，2006，19（8）：554-559.

[12]饒書城，宋躍明.脊柱外科手術學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：335-345.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.024

：B

：1009-5519（2015）08-1186-03

2014-06-28

2014-11-06）

李仁杰（1980-），男，福建莆田人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事脊柱及創(chuàng)傷骨科臨床工作；E-mail：eaglejie@qq.com。