于 泳

肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥。以細(xì)菌性、阿米巴性肝膿腫多見。CT 是診斷肝膿腫常用的檢查手段。本文回顧性分析本院2012年3月－2014年9月經(jīng)手術(shù)及臨床證實的21 例肝膿腫患者的臨床資料及MSCT 表現(xiàn)，進一步探討MSCT 的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21 例，男12 例，女9 例，年齡50～83 歲，中位年齡66.5 歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用西門子64 層螺旋CT，21 例均行上腹部CT 平掃和增強掃描檢查。螺距為1，重組層厚5 mm。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇(300 mgl/ml)80～100 ml，經(jīng)肘靜脈高壓注射，流率3～4 ml/s，三期掃描的延遲時間為動脈期25～30 s，門脈期60～70 s，實質(zhì)期90～120 s。有的病例實質(zhì)期的掃描延遲時間為3～5 min。掃描結(jié)束后進行薄層重組，再將重組圖像傳輸至工作站進行圖像后處理。

1.2.2 分析方法 由2 名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立觀察和分析患者的CT表現(xiàn)，診斷不一致時互相討論，以得出的一致性結(jié)果為準(zhǔn)。分析內(nèi)容包括:病灶大小、分布、密度和形態(tài)、邊緣以及增強后的靶征、分隔狀強化、邊緣強化環(huán)的完整及不完整、向心性延遲強化及病灶有無縮小、有無積氣、有無肝被膜回縮癥等征象［1］。

1.2.3 評定方法 MSCT 診斷結(jié)果與手術(shù)及臨床隨訪結(jié)果對照，計算MSCT 診斷肝膿腫病變的敏感性［真陽性/(真陽性+假陰性)］、準(zhǔn)確性［(真陽性+真陰性)/病例總數(shù)］。對MSCT漏診及誤診的可能原因進行探討［2］。

2 結(jié)果

本組21 例肝膿腫，19 例單發(fā)，2 例多發(fā)，共23 個病灶，16個病灶位于肝右葉(69.57%)，7 個病灶位于肝左葉(30.43%)。

病灶呈圓形、類圓形或不規(guī)則形。CT 平掃均為低密度，對比增強掃描靶征、分隔狀強化征、邊緣環(huán)形強化完整征及腫塊縮小征、在肝膿腫CT 診斷結(jié)果中出現(xiàn)率高，表明這些CT征象是診斷和鑒別診斷肝膿腫的重要線索或提示。見表1。

經(jīng)CT 診斷結(jié)果與手術(shù)及臨床隨訪結(jié)果對照，本組21 例肝膿腫CT 病變檢出20 例，病變檢出靈敏度為95.2%，(20/21)，漏診率為4.76%，(1/21)，明確診斷16 例，CT 診斷準(zhǔn)確率76.2%，(16/21)，誤診4 例，誤診率為19.05%，(4/21)，誤診為肝癌3 例，肝轉(zhuǎn)移瘤1 例。

表1 21 例肝膿腫增強掃描CT 征象和結(jié)果(n，%)

3 討論

肝膿腫臨床表現(xiàn)肝大，肝區(qū)疼痛、發(fā)熱以及肝功能損害。CT 平掃顯示肝實質(zhì)圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT 值高于水而低于肝。有的膿腫內(nèi)出現(xiàn)小氣泡，有時可見液平面。環(huán)繞膿腔可見密度低于肝而高于膿腔的環(huán)狀影為膿腫壁。急性期膿腫壁外周可出現(xiàn)環(huán)狀水腫帶，邊緣模糊。對比增強CT，膿腫壁呈環(huán)形明顯增強，膿腔和周圍水腫帶無增強。環(huán)形強化的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構(gòu)成了“環(huán)征”。環(huán)征和膿腫內(nèi)的小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)［3］。其病理基礎(chǔ)為中心低密度區(qū)為壞死的膿腔，強化環(huán)為膿腫壁(為增生的纖維肉芽組織及炎癥組織構(gòu)成)，周圍低密度環(huán)為炎癥周圍的水腫帶［4］。

CT 是臨床診斷肝膿腫最常用的檢查手段。有文獻報道［5］，CT 檢查患者肝臟掃描出現(xiàn)靶征、分隔狀強化征、邊緣環(huán)形強化完整征及腫塊縮小征提示肝膿腫的可能性大，邊緣環(huán)形強化不完整征、向心性延遲強化征及肝被膜回縮征提示惡性腫瘤的可能性大。所謂靶征，又稱環(huán)征，即中央為低密度壞死區(qū)，邊緣為囊壁形成的強化環(huán)，常可見在單環(huán)外又環(huán)繞低密度水腫帶，是診斷肝膿腫的重要依據(jù);分隔狀強化征，又稱蜂窩征，多出現(xiàn)在動脈期、門脈期、呈蜂窩狀低密度區(qū)，增強掃描病灶內(nèi)間隔可有強化。對于提示肝膿腫具有重要的參考價值;邊緣強化環(huán)形完整征，表現(xiàn)為病灶周圍有環(huán)狀或部分環(huán)狀強化，動脈期明顯強化，門脈期及延遲期與正常肝組織相同。環(huán)形完整強化提示肝膿腫的可能性大，環(huán)形不完整強化提示惡性腫瘤的可能性大，對兩者的鑒別診斷具有較大價值;腫塊縮小征，多見于延遲期，表現(xiàn)為病灶周圍延時強化為等密度，病灶內(nèi)間隔持續(xù)強化、病灶較平掃時縮小。有專家認(rèn)為，是化膿性炎癥或殘留肝組織的炎癥反映?？勺鳛楦文撃[診斷的重要線索;向心性延遲強化，表現(xiàn)為門脈期病灶邊緣強化降低，強化向病灶內(nèi)部延伸，延遲期進一步強化，其中央低密度無強化區(qū)逐漸縮小。反映了對比劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散慢，此征象是診斷惡性腫瘤的重要線索;肝被膜回縮征，病灶區(qū)的局部肝被膜呈局限性凹陷。有研究認(rèn)為該征象大多出現(xiàn)于惡性腫瘤。其病理基礎(chǔ)為腫瘤呈侵潤性生長，富含纖維間質(zhì)，造成肝被膜回縮。

本組資料顯示，21 例肝膿腫患者CT 平掃呈低密度病灶，診斷價值有限，對比增強掃描在CT 診斷結(jié)果中靶征出現(xiàn)率為73.91%，分隔狀強化征出現(xiàn)率為65.22%，邊緣強化環(huán)形完整征為69.57%，環(huán)形強化不完整出現(xiàn)率為17.39%，腫塊縮小征出現(xiàn)率為69.57%，向心性延遲強化出現(xiàn)率為4.35%，病灶積氣出現(xiàn)率13.04%，反映了不同病理基礎(chǔ)肝膿腫的增強表現(xiàn)，表明肝膿腫CT 平掃診斷困難，對比增強掃描是診斷的重要手段。同時也表明，對單個CT 征象的觀察分析是診斷肝膿腫的重要線索或提示，在鑒別診斷中結(jié)合多個CT 征象綜合分析比較有助于病灶的檢出和鑒別。

肝膿腫在膿腫早期液化未形成，膿腫呈軟組織腫塊，與腫瘤不易區(qū)別。本組病例誤診4 例，誤診原因是與肝腫瘤相混淆，導(dǎo)致相互誤診。所以，肝膿腫需要與肝癌、膽管細(xì)胞癌、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。

肝癌，大多有慢性肝炎及肝硬化病史，血清甲胎蛋白(AFP)多為陽性，CT 平掃呈低密度灶，CT 對比增強掃描動脈期呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀早期增強，門靜脈期門脈和肝實質(zhì)明顯增強，腫瘤增強密度下降，平衡期肝實質(zhì)呈高密度強化，腫瘤增強密度繼續(xù)降低。門脈癌栓形成者，預(yù)后差。

膽管細(xì)胞癌，是發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，多發(fā)生肝內(nèi)末梢膽管。多數(shù)患者無肝炎及肝硬化病史，AFP 陰性。平掃呈邊緣不清的低密度腫塊，有時腫瘤內(nèi)可見鈣化灶。對比增強CT，腫瘤呈不均勻強化，肝動脈期輕度強化及門脈期進一步強化是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT 表現(xiàn)特征，肝內(nèi)膽管擴張及病灶肝葉萎縮或局部肝包膜回縮形成“邊緣凹陷”征是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌極其重要的間接征象［6］。

單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，有原發(fā)病灶，AFP 多陰性。CT 增強掃描呈環(huán)形強化，中心壞死呈“牛眼征”。有的腫瘤很小，也發(fā)生囊變，表現(xiàn)邊緣增強，壁厚薄不一的囊狀瘤灶。

肝膿腫當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時，診斷困難，除結(jié)合臨床外，需要多次反復(fù)檢查，必要時在CT、超聲引導(dǎo)下作診斷性穿刺。

肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，必須早期診斷，早期治療，有的肝膿腫經(jīng)有效抗生素治療，可獲得良好療效。

綜上所述，MSCT 能較清楚的顯示肝膿腫的位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度以及周圍組織情況，對于肝膿腫的定位診斷比較明確，結(jié)合對比增強多期掃描為肝膿腫的診斷和鑒別診斷提供重要的臨床資料。因此，MSCT 是診斷肝膿腫最重要、可靠的檢查方法。

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［5］王紅琴，楊光釗.囊性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝膿腫CT 征象及鑒別診斷［J］.放射學(xué)實踐，2013，28(4):424-427.

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