沈英飛 湯樣華
沈英飛:女,本科,主管護(hù)師
隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展,游離皮瓣移植被廣泛應(yīng)用于軟組織缺損的修復(fù)[1-2]。但游離皮瓣移植術(shù)后易發(fā)生血管危象,嚴(yán)重影響游離皮瓣的存活,文獻(xiàn)報道發(fā)生率為10%~30%[3-4]。若能了解血管危象發(fā)生的原因,并在其發(fā)生后及時識別并有效處理,可提高皮瓣移植術(shù)的成功率。現(xiàn)將近年來在游離皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象的原因及護(hù)理綜述如下。
血管危象指皮瓣移植術(shù)后因吻合的動、靜脈循環(huán)障礙所引起的一系列病理生理改變,包括動脈危象和靜脈危象,好發(fā)于術(shù)后24 ~48 h[5]。血管危象發(fā)生的原因很多,術(shù)前患者的自然情況、術(shù)中的處理情況和術(shù)后相關(guān)不利因素均可導(dǎo)致血管危象的發(fā)生[6]。
1.1 術(shù)前患者的自然情況 文獻(xiàn)報道[7-9],糖尿病、高血壓、術(shù)前放療等可使得血管危象發(fā)生率升高。糖尿病由于可引起微血管病變,而影響皮瓣移植預(yù)后。高血壓病患者由于血管壁硬化,較正?;颊吒滓鹧墀d攣,發(fā)生血管危象。術(shù)前放射治療使血管壁纖維化,毛細(xì)血管密度變小,使皮瓣血供相對變差,也可增加血管危象的發(fā)生率。
1.2 術(shù)中的處理情況 由于皮瓣移植過程中需經(jīng)皮瓣切取、移位和血管再通等環(huán)節(jié),故受影響因素較多,易發(fā)生血管危象,究其原因,任志勇等[10]認(rèn)為主要有以下幾方面因素:(1)手術(shù)設(shè)計不合理。(2)血管清創(chuàng)不徹底。(3)血管吻合技術(shù)不良。(4)皮瓣的血管變異。
1.3 術(shù)后相關(guān)不良因素
1.3.1 疼痛刺激 皮瓣移植術(shù)后,供區(qū)和受區(qū)同時疼痛刺激可引起生理變化,激發(fā)交感腎上腺系統(tǒng)引起血管收縮,且使兒茶酚胺釋放增多,引起末梢血管痙攣,如不及時處理可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成,誘發(fā)血管危象[11-12]。
1.3.2 體位不當(dāng) 皮瓣術(shù)后患者需絕對臥床1 周,保持固定姿勢,易產(chǎn)生患肢肌肉酸痛、疲勞,常導(dǎo)致患者自行調(diào)整肢體位置或變換體位,而發(fā)生因體位不當(dāng)引起血管蒂受壓、牽拉、打折,使皮瓣血運回流不暢,引起血管危象[13]。
1.3.3 心情緊張 術(shù)后患者因疼痛等因素易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒,從而引起交感神經(jīng)興奮,使血管處于頑固性痙攣狀態(tài),導(dǎo)致吻合口血流減慢,形成血栓[14]。
1.3.4 血容量不足 王巧君等[15]認(rèn)為由于手術(shù)時間長、術(shù)中出血多,術(shù)后應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管藥物后易出現(xiàn)有效血容量不足,導(dǎo)致微循環(huán)障礙,刺激交感腎上腺系統(tǒng)和心血管系統(tǒng),引起小動、靜脈及微動、靜脈收縮,靜脈短路開放,外周阻力增加,心搏出量減少,使皮瓣移植區(qū)域血供不良,發(fā)生動脈危象,如不及時糾正,可引起皮瓣長時間缺血、缺氧導(dǎo)致皮瓣壞死。
1.3.5 低溫寒冷 室溫過低易引起血管痙攣。
1.3.6 吸煙 由于香煙中尼古丁等物質(zhì)可使小動脈痙攣,使血小板凝集,增加血液粘稠度,使血流變慢[16]。Eckardt 等[17]研究證實吸煙增加術(shù)后血管危象的發(fā)生。
1.3.7 夜間對血管的影響 夜間是血管危象的高發(fā)時段[18],夜間迷走神經(jīng)張力增高,常使小血管處于收縮狀態(tài),小動脈痙攣而發(fā)生動脈危象。另一方面,由于夜間激素水平下降,加之進(jìn)食、飲水及輸液量均減少,血液濃縮,更易形成血栓,發(fā)生靜脈危象。
1.3.8 皮瓣水腫 由于創(chuàng)傷術(shù)后24 ~72 h 內(nèi)皮瓣存在不同程度的腫脹,一般術(shù)后72 h 方可逐漸改善。若是因靜脈回流不暢引起的腫脹,未得到及時改善則會影響皮瓣的動脈供血,造成皮瓣壞死。
1.3.9 其他 辛辣飲食、尿潴留、便秘也可引起小血管痙攣。
2.1 術(shù)前全面評估 詳細(xì)采集病史,詢問患者既往有無高血壓,糖尿病,放、化療史,了解手術(shù)禁忌證,積極與醫(yī)師溝通,做好監(jiān)測,控制血糖、血壓。
2.2 術(shù)后一般護(hù)理 保持病室安靜、整潔,嚴(yán)格禁煙,向患者及家屬強(qiáng)調(diào)主動吸煙及被動吸煙的危害。室溫22 ~25 ℃,濕度50%~60%,注意保暖,予60 W 烤燈距皮瓣約40 cm 處持續(xù)照射7 d,用無菌巾遮蓋燈罩,囑患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)燈距,防止?fàn)C傷。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡食物,忌辛辣刺激發(fā)物,多飲水,多食蔬菜水果,保持二便通暢。部分患者因麻醉原因可出現(xiàn)尿潴留,應(yīng)及時誘導(dǎo)排尿,必要時導(dǎo)尿?;颊哌€可因絕對臥床引起便秘,指導(dǎo)患者行腹部順時針按摩(避開腹部皮瓣的位置)以促進(jìn)排便。
2.3 疼痛護(hù)理 疼痛多為血管危象的伴隨體征,預(yù)防和緩解疼痛可使血管危象的發(fā)生率明顯下降。臨床中可預(yù)防性應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵,及時有效地控制疼痛,穩(wěn)定患者情緒、預(yù)防血管危象。麥潔嵐等[19]提出皮瓣局部用利多卡因稀釋(1∶1)濕敷,每天2 次,能有利于緩解術(shù)后的疼痛刺激。執(zhí)行各項治療及護(hù)理操作時動作要輕柔,以減少各種疼痛刺激。
2.4 舒適臥位 術(shù)后患肢采用略高于心臟水平抬高放置,位置過高可影響動脈供血,過低則不利于靜脈回流。同時應(yīng)密切注意避免皮瓣受壓,以防止血管吻合處扭曲或產(chǎn)生張力,影響血供或回流。
2.5 皮瓣血運的觀察 王巧君等[20]認(rèn)為血運觀察是圍手術(shù)期護(hù)理重點,包括密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈時間等。并且需重視皮瓣的觀察視野,使整個皮瓣充分暴露,以便仔細(xì)觀察。一般要求24 ~72 h 內(nèi)每30 ~60 min 觀察記錄1 次,72 h 后根據(jù)個體情況確定。郭巧英等[21]報道由于當(dāng)班護(hù)士僅透過棉墊的皮瓣觀察窗進(jìn)行皮瓣血循查看,而導(dǎo)致未及時發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象。另一方面,因不同的人對顏色、張力的認(rèn)知存在著較大的差異,因此要注意輔助手段的應(yīng)用。沈英飛[22]自行研制的比對卡統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)人員對游離皮瓣顏色、張力判斷的客觀標(biāo)準(zhǔn),使觀察和描述結(jié)果更準(zhǔn)確。
2.6 注意動、靜脈危象的區(qū)分 大部分動脈危象是在術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第1 天出現(xiàn),靜脈危象發(fā)生的時間一般較動脈危象稍晚一些。若皮瓣蒼白、灰暗,皮溫降低,張力下降,毛細(xì)血管反應(yīng)時間延長,提示動脈危象,應(yīng)注意保暖,使用罌粟堿、低分子右旋糖酐進(jìn)行干預(yù)治療等。若皮瓣紫暗,皮溫下降,張力增加,毛細(xì)血管反應(yīng)時間縮短,提示靜脈危象,應(yīng)立即排除血管外壓等因素,如去除敷料、拆除過緊的縫線。若動靜脈危象在1 h 內(nèi)癥狀不緩解,應(yīng)積極手術(shù)探查。
2.7 評估患者心理狀態(tài) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒時,應(yīng)及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)和溝通,消除不良精神因素,并密切觀察生命體征,加強(qiáng)夜間巡視。
皮瓣移植術(shù)后血管危象是造成手術(shù)失敗的主要原因,因游離皮瓣移植手術(shù)操作精細(xì),不僅對術(shù)者手術(shù)水平要求高,而且對臨床護(hù)理也是一大挑戰(zhàn)。且皮瓣移植術(shù)屬二次創(chuàng)傷,患者雖對手術(shù)充滿期待,但在圍手術(shù)期必將出現(xiàn)不同程度的焦慮、疼痛等諸多不適,引起血管收縮,動脈痙攣等,從而影響皮瓣的血運,導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。有研究表明[23],大多數(shù)早期血管危象是可以糾正的,血管危象在2 h 以內(nèi)發(fā)現(xiàn)并得到處理,緩解率84.7%,超過4 h 緩解率僅為43.6%,因此早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。而在皮瓣移植術(shù)后血管危象監(jiān)測方面,需努力加強(qiáng)??谱o(hù)理理論知識的學(xué)習(xí),通過臨床實踐,提高觀察病情變化的敏銳度,正確判斷血管危象發(fā)生的原因,訓(xùn)練臨場應(yīng)對能力,并不斷總結(jié)經(jīng)驗。因為只有全面認(rèn)識血管危象的發(fā)生原因,積極預(yù)防,做到正確判斷發(fā)現(xiàn)血管危象并及時采取切實可行的護(hù)理措施,方可有效提高手術(shù)成功率。
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