沈英飛 湯樣華

沈英飛:女，本科，主管護(hù)師

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，游離皮瓣移植被廣泛應(yīng)用于軟組織缺損的修復(fù)［1-2］。但游離皮瓣移植術(shù)后易發(fā)生血管危象，嚴(yán)重影響游離皮瓣的存活，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為10%～30%［3-4］。若能了解血管危象發(fā)生的原因，并在其發(fā)生后及時識別并有效處理，可提高皮瓣移植術(shù)的成功率。現(xiàn)將近年來在游離皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象的原因及護(hù)理綜述如下。

1 血管危象發(fā)生原因

血管危象指皮瓣移植術(shù)后因吻合的動、靜脈循環(huán)障礙所引起的一系列病理生理改變，包括動脈危象和靜脈危象，好發(fā)于術(shù)后24 ～48 h［5］。血管危象發(fā)生的原因很多，術(shù)前患者的自然情況、術(shù)中的處理情況和術(shù)后相關(guān)不利因素均可導(dǎo)致血管危象的發(fā)生［6］。

1.1 術(shù)前患者的自然情況 文獻(xiàn)報道［7-9］，糖尿病、高血壓、術(shù)前放療等可使得血管危象發(fā)生率升高。糖尿病由于可引起微血管病變，而影響皮瓣移植預(yù)后。高血壓病患者由于血管壁硬化，較正?；颊吒滓鹧墀d攣，發(fā)生血管危象。術(shù)前放射治療使血管壁纖維化，毛細(xì)血管密度變小，使皮瓣血供相對變差，也可增加血管危象的發(fā)生率。

1.2 術(shù)中的處理情況 由于皮瓣移植過程中需經(jīng)皮瓣切取、移位和血管再通等環(huán)節(jié)，故受影響因素較多，易發(fā)生血管危象，究其原因，任志勇等［10］認(rèn)為主要有以下幾方面因素:(1)手術(shù)設(shè)計不合理。(2)血管清創(chuàng)不徹底。(3)血管吻合技術(shù)不良。(4)皮瓣的血管變異。

1.3 術(shù)后相關(guān)不良因素

1.3.1 疼痛刺激 皮瓣移植術(shù)后，供區(qū)和受區(qū)同時疼痛刺激可引起生理變化，激發(fā)交感腎上腺系統(tǒng)引起血管收縮，且使兒茶酚胺釋放增多，引起末梢血管痙攣，如不及時處理可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成，誘發(fā)血管危象［11-12］。

1.3.2 體位不當(dāng) 皮瓣術(shù)后患者需絕對臥床1 周，保持固定姿勢，易產(chǎn)生患肢肌肉酸痛、疲勞，常導(dǎo)致患者自行調(diào)整肢體位置或變換體位，而發(fā)生因體位不當(dāng)引起血管蒂受壓、牽拉、打折，使皮瓣血運回流不暢，引起血管危象［13］。

1.3.3 心情緊張 術(shù)后患者因疼痛等因素易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，從而引起交感神經(jīng)興奮，使血管處于頑固性痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致吻合口血流減慢，形成血栓［14］。

1.3.4 血容量不足 王巧君等［15］認(rèn)為由于手術(shù)時間長、術(shù)中出血多，術(shù)后應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管藥物后易出現(xiàn)有效血容量不足，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，刺激交感腎上腺系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起小動、靜脈及微動、靜脈收縮，靜脈短路開放，外周阻力增加，心搏出量減少，使皮瓣移植區(qū)域血供不良，發(fā)生動脈危象，如不及時糾正，可引起皮瓣長時間缺血、缺氧導(dǎo)致皮瓣壞死。

1.3.5 低溫寒冷 室溫過低易引起血管痙攣。

1.3.6 吸煙 由于香煙中尼古丁等物質(zhì)可使小動脈痙攣，使血小板凝集，增加血液粘稠度，使血流變慢［16］。Eckardt 等［17］研究證實吸煙增加術(shù)后血管危象的發(fā)生。

1.3.7 夜間對血管的影響 夜間是血管危象的高發(fā)時段［18］，夜間迷走神經(jīng)張力增高，常使小血管處于收縮狀態(tài)，小動脈痙攣而發(fā)生動脈危象。另一方面，由于夜間激素水平下降，加之進(jìn)食、飲水及輸液量均減少，血液濃縮，更易形成血栓，發(fā)生靜脈危象。

1.3.8 皮瓣水腫 由于創(chuàng)傷術(shù)后24 ～72 h 內(nèi)皮瓣存在不同程度的腫脹，一般術(shù)后72 h 方可逐漸改善。若是因靜脈回流不暢引起的腫脹，未得到及時改善則會影響皮瓣的動脈供血，造成皮瓣壞死。

1.3.9 其他 辛辣飲食、尿潴留、便秘也可引起小血管痙攣。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前全面評估 詳細(xì)采集病史，詢問患者既往有無高血壓，糖尿病，放、化療史，了解手術(shù)禁忌證，積極與醫(yī)師溝通，做好監(jiān)測，控制血糖、血壓。

2.2 術(shù)后一般護(hù)理 保持病室安靜、整潔，嚴(yán)格禁煙，向患者及家屬強(qiáng)調(diào)主動吸煙及被動吸煙的危害。室溫22 ～25 ℃，濕度50%～60%，注意保暖，予60 W 烤燈距皮瓣約40 cm 處持續(xù)照射7 d，用無菌巾遮蓋燈罩，囑患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)燈距，防止?fàn)C傷。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡食物，忌辛辣刺激發(fā)物，多飲水，多食蔬菜水果，保持二便通暢。部分患者因麻醉原因可出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)及時誘導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿?；颊哌€可因絕對臥床引起便秘，指導(dǎo)患者行腹部順時針按摩(避開腹部皮瓣的位置)以促進(jìn)排便。

2.3 疼痛護(hù)理 疼痛多為血管危象的伴隨體征，預(yù)防和緩解疼痛可使血管危象的發(fā)生率明顯下降。臨床中可預(yù)防性應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，及時有效地控制疼痛，穩(wěn)定患者情緒、預(yù)防血管危象。麥潔嵐等［19］提出皮瓣局部用利多卡因稀釋(1∶1)濕敷，每天2 次，能有利于緩解術(shù)后的疼痛刺激。執(zhí)行各項治療及護(hù)理操作時動作要輕柔，以減少各種疼痛刺激。

2.4 舒適臥位 術(shù)后患肢采用略高于心臟水平抬高放置，位置過高可影響動脈供血，過低則不利于靜脈回流。同時應(yīng)密切注意避免皮瓣受壓，以防止血管吻合處扭曲或產(chǎn)生張力，影響血供或回流。

2.5 皮瓣血運的觀察 王巧君等［20］認(rèn)為血運觀察是圍手術(shù)期護(hù)理重點，包括密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈時間等。并且需重視皮瓣的觀察視野，使整個皮瓣充分暴露，以便仔細(xì)觀察。一般要求24 ～72 h 內(nèi)每30 ～60 min 觀察記錄1 次，72 h 后根據(jù)個體情況確定。郭巧英等［21］報道由于當(dāng)班護(hù)士僅透過棉墊的皮瓣觀察窗進(jìn)行皮瓣血循查看，而導(dǎo)致未及時發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象。另一方面，因不同的人對顏色、張力的認(rèn)知存在著較大的差異，因此要注意輔助手段的應(yīng)用。沈英飛［22］自行研制的比對卡統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)人員對游離皮瓣顏色、張力判斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)，使觀察和描述結(jié)果更準(zhǔn)確。

2.6 注意動、靜脈危象的區(qū)分 大部分動脈危象是在術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第1 天出現(xiàn)，靜脈危象發(fā)生的時間一般較動脈危象稍晚一些。若皮瓣蒼白、灰暗，皮溫降低，張力下降，毛細(xì)血管反應(yīng)時間延長，提示動脈危象，應(yīng)注意保暖，使用罌粟堿、低分子右旋糖酐進(jìn)行干預(yù)治療等。若皮瓣紫暗，皮溫下降，張力增加，毛細(xì)血管反應(yīng)時間縮短，提示靜脈危象，應(yīng)立即排除血管外壓等因素，如去除敷料、拆除過緊的縫線。若動靜脈危象在1 h 內(nèi)癥狀不緩解，應(yīng)積極手術(shù)探查。

2.7 評估患者心理狀態(tài) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒時，應(yīng)及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)和溝通，消除不良精神因素，并密切觀察生命體征，加強(qiáng)夜間巡視。

3 討 論

皮瓣移植術(shù)后血管危象是造成手術(shù)失敗的主要原因，因游離皮瓣移植手術(shù)操作精細(xì)，不僅對術(shù)者手術(shù)水平要求高，而且對臨床護(hù)理也是一大挑戰(zhàn)。且皮瓣移植術(shù)屬二次創(chuàng)傷，患者雖對手術(shù)充滿期待，但在圍手術(shù)期必將出現(xiàn)不同程度的焦慮、疼痛等諸多不適，引起血管收縮，動脈痙攣等，從而影響皮瓣的血運，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。有研究表明［23］，大多數(shù)早期血管危象是可以糾正的，血管危象在2 h 以內(nèi)發(fā)現(xiàn)并得到處理，緩解率84.7%，超過4 h 緩解率僅為43.6%，因此早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。而在皮瓣移植術(shù)后血管危象監(jiān)測方面，需努力加強(qiáng)?？谱o(hù)理理論知識的學(xué)習(xí)，通過臨床實踐，提高觀察病情變化的敏銳度，正確判斷血管危象發(fā)生的原因，訓(xùn)練臨場應(yīng)對能力，并不斷總結(jié)經(jīng)驗。因為只有全面認(rèn)識血管危象的發(fā)生原因，積極預(yù)防，做到正確判斷發(fā)現(xiàn)血管危象并及時采取切實可行的護(hù)理措施，方可有效提高手術(shù)成功率。

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