孟娣娟 徐桂華 孫 蓉 戎有和 林 丹

孟娣娟:女，博士在讀，講師

術(shù)后腸麻痹(POI)是一種胃腸功能失調(diào)，通常發(fā)生在腹部手術(shù)后，患者可出現(xiàn)胃腸蠕動的缺失和延遲［1］。文獻報道術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率在3%～32%［2-3］。術(shù)后患者腸道功能不能及時恢復(fù)會帶來一系列的身體不適，如腸擴張、惡心等，還可能會引起焦慮、絕望等心理問題。術(shù)后腸麻痹也會延長住院時間，增加院內(nèi)感染的發(fā)生率，使醫(yī)療費用提高。盡管對腹部及盆腔手術(shù)患者的術(shù)后照護有了很大的進展，但對POI的認識和治療還不夠。筆者通過對術(shù)后POI 發(fā)生的危險因素以及中醫(yī)護理方法進行總結(jié)，以期為臨床工作者發(fā)現(xiàn)高危人群，預(yù)防和減少POI 的發(fā)生率，以及采取經(jīng)濟有效的方法護理術(shù)后腸麻痹患者提供參考。

1 術(shù)后腸麻痹的危險因素

Millan M 等［4］采用回顧性研究方法，納入了773 例行結(jié)直腸癌腸道切除手術(shù)未發(fā)生吻合口瘺的患者，POI 的發(fā)生率為15.9%，發(fā)生POI 的患者住院天數(shù)為20 d 明顯高于未發(fā)生POI 的患者住院天數(shù)11 d，單變量分析顯示與POI 發(fā)生相關(guān)的因素有患者為美國醫(yī)師協(xié)會評分3 ～4(ASAⅢ～Ⅳ)、男性、吸煙、慢性阻塞性肺病(COPD)、直腸癌以及行回腸造口術(shù)者。將這些因素帶入多元logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)男性(OR 2.6，95%CI 1.04-3.5)、COPD(OR 1.9，95%CI 31.0)、腸造口(OR 1.9，95%CI 1.23-3.07)為發(fā)生POI 的危險因素。Bakkum-Gamez J N 等［5］對587 名上皮性卵巢癌的回顧性調(diào)查顯示，術(shù)前血小板增多、腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及圍術(shù)期紅細胞輸注可增加POI 的發(fā)生，術(shù)后布洛芬的使用可減少POI 的發(fā)生風(fēng)險。Svatek R S 等［6］回顧了283 例行根治性膀胱切除術(shù)的患者，15.2%患者發(fā)生了POI，年齡(HR 1.09，95%CI 1.02-1.16)和體質(zhì)指數(shù)BMI(HR 1.09，95%CI 1.03-1.17)與POI 的發(fā)生顯著相關(guān)。其他的一些研究也證實年齡與POI 的發(fā)生明顯相關(guān)。而Chang 等［7］對根治膀胱切除患者的研究顯示，估計的失血量、少數(shù)民族以及輸血與POI 的發(fā)生顯著相關(guān)，而和年齡不相關(guān)，隨后Chang 等［8］還發(fā)現(xiàn)肥胖與POI 發(fā)生不相關(guān)。這與Svatek R S 等的研究結(jié)果不一致，分析可能與術(shù)后照護的不同以及基線人群的異質(zhì)性有關(guān)。Hollenbeck B K 等［9］的研究發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)時間、全麻以及呼吸困難的病史與POI 的發(fā)生顯著相關(guān)。Kronberg U 等［10］的研究顯示年齡、腹部手術(shù)史以及術(shù)前應(yīng)用麻醉藥與POI 的發(fā)生明顯相關(guān)。

危險因素的研究可幫助我們找出那些可改變的危險因素，從而為制定切實可行的干預(yù)方案提供依據(jù)。但目前這些研究大多數(shù)為回顧性隊列研究，其局限性在于無法消除異質(zhì)性，論證強度也不如多中心大樣本的隨機對照實驗。

2 術(shù)后腸麻痹的中醫(yī)護理進展

目前對POI 進行治療和評價取得了一定的進步。腹腔鏡手術(shù)、快速康復(fù)外科理念的引入及藥物干預(yù)都一定程度上減少了POI 的發(fā)生率［11］。我國的中醫(yī)工作者也進行了有益的探索，采取了一些中醫(yī)護理操作方法來防治術(shù)后POI 的發(fā)生。

2.1 術(shù)后腸麻痹的中醫(yī)護理方法

2.1.1 中藥灌腸或肛門滴注 中藥灌腸或肛門滴注的治法為行氣導(dǎo)滯、通里攻下。常選用的灌腸劑有復(fù)方大承氣湯［12-13］、小承氣湯［14］、大黃水煎劑［15］等。在這些灌腸劑中一般都有大黃的成分，現(xiàn)代藥理研究認為，大黃的多種有效成分可提高腸道跨膜電位，興奮腸道平滑肌，促進胃腸蠕動，解除腸麻痹。目前研究者所采用的中藥灌腸或肛門滴注的方法還不統(tǒng)一，缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。所用的灌腸液的量有150，200，250 ml［16］，溫度有38 ～44 ℃［14］，28 ～32 ℃［16］，插入深度為20 ～30 cm，每日2 次，每次20 ～30 min。

2.1.2 耳穴貼壓 《內(nèi)經(jīng)》曰“耳者宗脈之所聚也”。耳與全身的臟腑經(jīng)絡(luò)有密切的關(guān)系，由于POI 常發(fā)生在腹部及盆腔手術(shù)后，因此研究者常選擇刺激腹腔及盆腔的臟腑組織在耳廓相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)如胃穴、大腸穴、小腸穴、三焦穴等。施麗娟等［17］觀察了耳穴埋籽對婦科腹部手術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響，取穴部位腦、神門、子宮，每日2 ～3 次，每個穴位1 ～2 min。肖余［18］采用耳穴埋籽(取穴部位為大腸、小腸、胃、內(nèi)分泌、肛門、三焦)促進剖宮產(chǎn)術(shù)后腸功能的恢復(fù)。王立芳［19］耳穴貼壓的穴位選取有大腸穴、小腸穴、交感穴、胃穴、內(nèi)分泌穴、三焦穴。按壓的方法和頻率為每小時按壓1 次，每次5 ～10 s，其中為保證患者休息，24∶00 到次日6∶00 不進行按壓。

2.1.3 穴位按壓 穴位按壓最常見的選穴為足三里，足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴，該穴位具有健脾和胃，消積化滯，調(diào)理氣血，通經(jīng)活絡(luò)之功效。一些臨床工作者嘗試按摩該穴位來預(yù)防和減少POI 的發(fā)生。施麗娟等［17］的研究發(fā)現(xiàn)按壓雙側(cè)足三里、三陰交穴，每日2 次，每個穴位5 min，交替按壓，也可以促進婦科腹部手術(shù)后腸功能的恢復(fù)，但耳穴埋籽組的療效好于穴位按壓組。夏中華［20］采用穴位按壓的方法促進前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后腸功能恢復(fù)，于術(shù)后6 h 行合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴位按摩，每3 ～4 h 1 次，每個穴位每次3 ～5 min。楊素勉等［21］、趙艷敏［22］、趙新敏［23］也采用了穴位按摩觀察其對患者術(shù)后腸功能的影響，并取得了良好的療效。

2.1.4 艾灸法 艾屬溫性，其味芳香，具有溫經(jīng)通絡(luò)，理氣活血之功效，借助艾火的溫?zé)岽碳ぃㄟ^經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整胃腸氣機的作用。李美新觀察了溫和灸法治療術(shù)后腸麻痹的療效，穴位取神闕、中脘及雙天樞穴，每日熏灸2 次，神闕穴每次施灸30 ～40 min，中脘穴及雙天樞穴每次各灸30 min。戢美英等［24］對實驗組的腹部手術(shù)患者采用艾箱灸神闕穴，每天兩次，每次5 ～7 min 來促進患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)。羊馥華等［25］采用艾箱灸神闕、天樞、大橫、氣海、中脘并配合雙側(cè)足三里穴位拔罐來促進腹部手術(shù)后患者腸功能的恢復(fù)。

2.1.5 腹部外敷及臍貼 潘穎穎［26］采用芒硝腹壁外敷來促進患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)，選用純凈芒硝100 ～500 g，裝入棉布袋內(nèi)，封閉后平鋪于腹部，棉布袋潮濕或芒硝結(jié)塊后即予以更換，一般每日1 ～3 次，有效率91%。一些臨床工作者采用中藥貼敷于臍部來促進患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)，一方面神闕穴(臍部)是任脈的一個重要腧穴，且臍部皮下無脂肪組織，臍內(nèi)有豐富的血管及大量的淋巴管和神經(jīng)，使藥物較易透過臍部皮膚;另一方面，穴位貼敷是發(fā)揮了中藥和穴位的共同作用，從而發(fā)揮其通經(jīng)走絡(luò)行氣之功。陳方蕾等［27］采用消脹散巴布劑(藥方主要含大黃、萊菔子、甘遂、丁香、冰片、人工麝香等)于術(shù)后6 h 開始敷于神闕穴，外敷3 d，促進患者肝膽脾術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)。王智勇等［28-29］在四磨湯口服液組方的基礎(chǔ)上，加上芳香行氣、降逆之沉香，制成的五磨臍貼可促進腹部手術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù)。

2.1.6 其他 還有一些臨床工作者采用足底燙療等方法處理術(shù)后腸麻痹。

2.2 術(shù)后腸麻痹的效果評價

2.2.1 評價術(shù)后腸功能恢復(fù)的主要指標(biāo) 研究者常采用的效果評價指標(biāo)主要有首次排氣時間(術(shù)后返回病房至第1 次排氣的時間)、首次排便時間(術(shù)后返回病房至第1 次排便的時間)，以及術(shù)后腸蠕動恢復(fù)的時間。目前術(shù)后首次排氣時間被認為是術(shù)后POI 結(jié)束的金標(biāo)準(zhǔn)。Massey R L［30］質(zhì)疑了把聽診腸蠕動恢復(fù)作為術(shù)后腸麻痹結(jié)束的指標(biāo)，他把術(shù)后首次腸蠕動恢復(fù)的時間與術(shù)后首次排氣時間進行比較，Pearson's相關(guān)顯示兩者不相關(guān)。

2.2.2 觀察術(shù)后腸功能恢復(fù)的其他指標(biāo) 其他的一些評價指標(biāo)有無惡心、嘔吐和腹脹［17］。腹脹程度分級采用臨床常用標(biāo)準(zhǔn):0 級為無腹脹;1 級輕度腹脹，患者訴腹脹但能忍受，無明顯陽性腹部體征;2 級中度腹脹，患者訴腹脹并感到明顯不適，且腹圍增大，腹部隆起;3 級重度腹脹患者訴腹脹且不能忍受常伴嘔吐及呼吸困難，腹部明顯隆起。

3 小 結(jié)

中醫(yī)護理操作方法具有簡便易廉，綠色安全無創(chuàng)等優(yōu)點，在圍術(shù)期并發(fā)癥的護理中特別是術(shù)后POI 的防治有廣闊的應(yīng)用前景與空間。但目前存在的問題是，操作方法不規(guī)范，無對照的療效觀察的研究比較多，或者雖然是隨機對照試驗，但設(shè)計不嚴(yán)謹，缺乏大樣本、多中心的臨床隨機對照試驗，這會導(dǎo)致研究結(jié)果的證據(jù)等級低，在臨床應(yīng)用的有效性和安全性受到質(zhì)疑。因此，未來我們要對相關(guān)中醫(yī)護理操作技術(shù)進行規(guī)范化，并通過設(shè)計嚴(yán)謹?shù)呐R床試驗，為臨床工作者在圍術(shù)期并發(fā)癥的護理中提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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