談敏娟

談敏娟:女，本科，副主任護(hù)師，副護(hù)士長

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫性結(jié)締組織病，由于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)各個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時，以累及腦最多見，約10%患者可發(fā)生各種精神障礙，如躁動、幻覺、猜疑、妄想等，約15%患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。凡有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者均表示病情活動，且嚴(yán)重，往往預(yù)后不佳，稱為狼瘡性腦?。?］。2010 年12 月～2014 年3 月，我科共收治狼瘡性腦病患者23 例，在工作中積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23 例，男4 例，女19 例。年齡18 ～52 歲?；糞LE 6 個月～21 年。出現(xiàn)狼瘡性腦病癥狀半天至5 年。3 例有躁動、幻覺、猜疑、妄想等精神障礙，6 例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，8 例出現(xiàn)意識障礙，9 例出現(xiàn)頭痛，5 例出現(xiàn)頭暈、頭昏，2 例出現(xiàn)中樞性面癱。所有患者均合并1 個或多個其他系統(tǒng)受累，其中11 例合并腎臟損害，6 例合并血液系統(tǒng)受累，7 例出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺間質(zhì)病變，1 例出現(xiàn)急性心肌梗死，1 例出現(xiàn)高血壓，12 例有發(fā)熱，15 例出現(xiàn)面部蝶形紅斑或其他部位充血性皮疹，5 例有口腔潰瘍。本組有7 例自行停用激素，1 例因懷孕拒絕服藥，后因胎兒發(fā)育不良引產(chǎn)。

1.2 治療方法 本組患者均采用大量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑沖擊療法。對有癲癇發(fā)作者或并發(fā)精神癥狀者加用抗精神失常藥物，有腦水腫者加用脫水劑，有局灶性腦梗死加用抗凝藥等。同時，對于并發(fā)的癥狀采取對癥治療，如抗感染、降溫、保護(hù)消化道黏膜、止血等。

1.3 結(jié)果 23 例患者中，16 例病情好轉(zhuǎn)出院，1 例并發(fā)多器官功能衰竭，家屬簽字要求自動出院，2 d 后在家中死亡;3 例轉(zhuǎn)精神?？漆t(yī)院繼續(xù)治療;3 例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。23 例患者住院期間未發(fā)生自傷、走失、傷人等情況，未發(fā)生壓瘡、靜脈炎等。

2 護(hù)理措施

2.1 急性發(fā)作期的護(hù)理

2.1.1 癲癇發(fā)作的護(hù)理 患者癲癇發(fā)作時，護(hù)士應(yīng)沉著冷靜，迅速松解患者衣帶，去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，迅速清除口、鼻腔分泌物，必要時使用吸引裝置，保持呼吸道通暢，將壓舌板或毛巾等放在患者臼齒之間，預(yù)防舌咬傷;同時，立即呼叫他人通知醫(yī)師。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予藥物治療，如給予安定緩慢靜脈注射，靜脈滴注脫水劑等。給予2 ～3 L/min氧氣吸入，減少缺氧對組織器官的損害。注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔情況，觀察抽搐發(fā)作的時間、癲癇持續(xù)狀態(tài)的時間和伴隨癥狀，觀察有無昏迷發(fā)生。指導(dǎo)家屬不可在患者抽搐時強(qiáng)壓肢體，防止骨折。床邊備好壓舌板、開口器、拉舌鉗及各種搶救藥品和器械。

2.1.2 意識障礙的護(hù)理 狼瘡性腦病的患者會出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷等意識障礙，如癲癇發(fā)作緩解后會伴有腦水腫而導(dǎo)致昏迷。遵醫(yī)囑給予心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征，意識狀態(tài)、瞳孔情況，觀察有無煩躁不安。采用靜脈留置針建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予藥物脫水治療，一般使用甘露醇，當(dāng)患者合并腎臟或心臟損害，不宜使用甘露醇，而應(yīng)用其他藥物，如地塞米松加50%葡萄糖靜脈注射。安置患者臥氣墊床，保持患者皮膚清潔，定時更換體位，預(yù)防壓瘡。遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。必要時可留置鼻飼管，定時給予鼻飼，并做好護(hù)理。

2.1.3 精神障礙的護(hù)理 狼瘡性腦病出現(xiàn)精神障礙表現(xiàn)為躁動、幻覺、猜疑、妄想、亂語、抑郁、有自殺或殺人傾向等。應(yīng)保證患者處于一個安全的休息環(huán)境，盡量安排患者住單間，戴手腕帶，窗戶安裝防護(hù)網(wǎng)，病床設(shè)置床欄;清除患者身邊的危險物品，如剪刀、繩子等。囑家屬24 h 陪護(hù)，隨時注意患者的言行舉止，防止患者外逃、自傷或傷人。對一些煩躁、不配合的患者必要時使用約束帶，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物等。

2.1.4 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑沖擊治療的護(hù)理 (1)用藥護(hù)理。狼瘡性腦病患者往往采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑沖擊治療。我院常用的激素為甲基強(qiáng)的松龍，常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺。沖擊治療時應(yīng)注意控制好給藥速度，太快易發(fā)生意外，太慢達(dá)不到治療效果。如甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，0.5 ～1.0 g 要求在10 ～15 min 內(nèi)滴完，過快可導(dǎo)致心跳停止而死亡，在滴注過程中應(yīng)密切觀察患者的脈搏、血壓情況［2］。靜脈使用免疫抑制劑時，要確保靜脈通道通暢，輸注前后進(jìn)行沖管，防止藥物外滲［3］。(2)預(yù)防交叉感染。因機(jī)體接受免疫抑制治療后抵抗力弱，為防止交叉感染，最好將患者安置在單間病房或隔離病房，保持室內(nèi)清潔、空氣清新，減少人員走動，每天進(jìn)行2 次室內(nèi)消毒，可采用紫外線等，使用時避免紫外線直接照射患者。每日做好患者口腔和會陰清潔護(hù)理，預(yù)防感染。(3)不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理。由于沖擊治療所用藥物可引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、潰瘍出血、結(jié)核復(fù)發(fā)、誘發(fā)和加重感染等，因此，治療前應(yīng)注意詢問胃腸疾病、結(jié)核、牙齦出血等病史。沖擊治療過程中密切觀察患者生命體征，高熱能加重腦損害，應(yīng)遵醫(yī)囑使用物理降溫，不宜使用退熱藥和冬眠療法，以避免發(fā)生出血、呼吸抑制等副作用。注意觀察患者大便的顏色、性狀，定期檢查大便隱血，以便及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時給予止血劑和胃黏膜保護(hù)劑。環(huán)磷酰胺可引起消化道癥狀和出血性膀胱炎等，應(yīng)注意觀察患者有無惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，有無尿頻、尿急、血尿等出血性膀胱炎表現(xiàn)?？赏ㄟ^加大輸液量和鼓勵患者多飲水、勤排尿的方法預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生。

2.1.5 血液凈化的護(hù)理 血漿置換和免疫吸附是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的血液凈化方式，對重癥狼瘡性腦病的救治具有非常積極的意義［4-5］。血液凈化前應(yīng)進(jìn)清淡飲食，換寬松衣褲和排空膀胱。護(hù)士應(yīng)備好搶救藥物和器械。血液凈化過程中應(yīng)注意觀察患者的生命體征，觀察患者有無口渴、出汗、頭暈、口唇發(fā)麻等，有無針眼滲血等，對血液凈化情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。血液凈化后給予患者高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。血漿置換和免疫吸附后免疫球蛋白下降，患者易發(fā)生感染，應(yīng)做好預(yù)防工作。

2.1.6 腰椎穿刺的護(hù)理 對狼瘡性腦病患者進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，一方面為了明確診斷，另一方面可鞘內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。術(shù)前向患者做好介紹和解釋，消除患者的恐懼心理。術(shù)中協(xié)助醫(yī)師擺放體位和觀察患者生命體征。腰椎注射的患者應(yīng)頭低腳高6 h 使藥物流向腦組織利于吸收，然后再去枕平臥24 h［6］。注射后注意觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。抽取腦脊液的患者術(shù)后去枕平臥4 ～6 h，以防止腰疼、腦疝等并發(fā)癥。放腦脊液過多者，可囑多飲水，如2000 ～3000 ml。穿刺處敷料保持清潔干燥，3 d 內(nèi)勿進(jìn)水，1 周內(nèi)避免潮濕，以防引起感染。腰穿后第1 次下床應(yīng)有人看護(hù)，防止跌倒或突發(fā)頭痛。

2.2 緩解期的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 SLE 患者一旦發(fā)生狼瘡性腦病，患者和家屬均會產(chǎn)生悲觀、恐懼等情緒，同時SLE 的長期治療給他們帶來精神和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生消極情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極做好健康指導(dǎo)，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識，消除其對疾病的錯誤認(rèn)識和恐懼心理，積極配合治療，隨著治療效果的體現(xiàn)，增強(qiáng)患者的信心。

2.2.2 飲食護(hù)理 進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化、清淡飲食，少量多餐，盡量避免進(jìn)食易過敏和刺激性食物，避免光敏食物，如芹菜、香菜、菌菇、無花果等。多吃新鮮蔬菜、瓜果及肉蛋類，多喝牛奶、豆?jié){等。

2.2.3 用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑仍是SLE 治療的常用藥。治療過程中可能會出現(xiàn)高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、肝腎功能損害、口腔潰瘍、骨髓抑制等不良反應(yīng)，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的相關(guān)情況，做好預(yù)防和對癥處理。如預(yù)防性應(yīng)用漱口液，防止口腔感染;預(yù)防性使用藥物補(bǔ)鈣，防止骨質(zhì)疏松;使用降壓藥物控制高血壓;使用降糖藥物控制糖尿病等。用藥過程中不能隨意減藥或停藥，以免引起病情反復(fù)，必要時咨詢醫(yī)師藥物的調(diào)整。

2.2.4 健康指導(dǎo) 狼瘡性腦病的誘發(fā)因素有:(1)未及時診斷和治療。(2)應(yīng)用激素治療不規(guī)范。(3)身體其他部位的感染。(4)妊娠時機(jī)不對。(5)各種不良刺激等。為避免狼瘡性腦病的發(fā)作，應(yīng)對患者做好相關(guān)方面的健康指導(dǎo)?；颊邞?yīng)保持樂觀情緒，并嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減藥量或停藥。生活應(yīng)規(guī)律，不宜勞累，發(fā)現(xiàn)身體不適應(yīng)及時診治;日常生活中注意避免感染尤其是上呼吸道感染。室內(nèi)應(yīng)注意開窗通風(fēng)，盡量少到人群聚集的地方，注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲，注意口腔清潔，勤洗手。天氣變化和季節(jié)更換時要適時加減衣服，冬季外出戴口罩、帽子、手套等，預(yù)防感冒。外出應(yīng)避免陽光直射，撐傘、戴遮陽帽等，避免使用化妝品和染發(fā)劑等化學(xué)品。女性患者做好避孕措施，避免口服、注射含雌激素的避孕藥，在病情不允許的情況下避免懷孕。根據(jù)自身情況復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及生化免疫指標(biāo)等。

3 小 結(jié)

狼瘡性腦病患者發(fā)病危急，對醫(yī)務(wù)人員是個考驗。面對急性發(fā)作期的患者，需要護(hù)士具備豐富的專業(yè)知識，對疾病可能發(fā)生的情況具有預(yù)知性，同時護(hù)士應(yīng)具備扎實嫻熟的專業(yè)技能，才能將各項護(hù)理措施落實到位。而對于恢復(fù)期患者的觀察和健康指導(dǎo)也不容忽視。對于狼瘡性腦病的護(hù)理，更應(yīng)注重預(yù)防和預(yù)見性護(hù)理措施的落實。對于SLE 的患者，護(hù)士應(yīng)切實做好各項健康指導(dǎo)，讓每位患者掌握盡量避免狼瘡性腦病發(fā)生的方法。在接收到狼瘡性腦病患者時，護(hù)士應(yīng)明確應(yīng)該在護(hù)理工作中做好哪些方面的準(zhǔn)備以應(yīng)對可能會發(fā)生的情況。

［1］ 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:909-911.

［2］ 高宏華.狼瘡性腦病患者的觀察與護(hù)理對策［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(6):146-147.

［3］ 方蘅英，潘英華.神經(jīng)精神性狼瘡病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9(6B):1514-1515.

［4］ 孔衛(wèi)紅，葉志中，李 博，等.免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床對比研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(20):3721-3723.

［5］ 陳德寶，萬汝根，樓永剛，等.血漿置換治療35 例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床療效［J］.臨床血液學(xué)雜志，2012，25(4):218-220.

［6］ 徐 玲.甲基強(qiáng)的松龍與環(huán)磷酰胺雙沖擊療法治療狼瘡性腦病的護(hù)理［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28(10):820-821.