武鞏馬麗蘭青黃英

(河南省中國(guó)空空導(dǎo)彈研究院洛陽(yáng)市洛陽(yáng)二0二醫(yī)院 471000)

我院2009～2013年收治的21例CRF應(yīng)用抗生素并發(fā)腦病患者的臨床資料，總結(jié)CRF患者并發(fā)抗生素腦病的臨床特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制、預(yù)防及處理措施。探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例CRF患者中，男14例 ，女7例，年齡22～73歲，平均 (43.1 4 ～10.6)歲;其中慢性腎小球腎炎3例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病6例;病程1～8年，全部行血液透析治療。使用抗生素原因:尿道感染5例，肺部感染9例，膽囊炎1例，急性胰腺炎2例，中心靜脈置管感染3例，敗血癥1例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):有應(yīng)用頭孢類抗生素藥物史，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，血尿素氮 ＞9.0mmol/L、血肌酐 ＞178μmol/L或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)＜50 ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn) :排除尿毒癥等代謝性腦病、腦血管病、病毒性腦炎等中樞因素腦病;排除水電解質(zhì)紊亂、高血糖、低血糖、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等所致的神經(jīng)精神癥狀。

1.2 方法 回顧收集CRF應(yīng)用抗生素治療后并發(fā)抗生素腦病(1)患者的臨床資料，分析其使用抗生素種類、并發(fā)抗生素腦病的臨床表現(xiàn)、治療與轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 抗生素種類及用量 25例CRF患者均使用β-內(nèi)酰胺類抗生素，其中應(yīng)用頭孢曲松5例，2～4g/d;頭孢唑啉5例，4g/d;頭孢哌酮 6 例，4g/d，頭孢呋辛3 例，4g/d;頭孢他啶2例，2g/d。

2.2 臨床表現(xiàn) 從開始使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的時(shí)間為2～10d。表現(xiàn)為頭昏、精神呆滯、嗜睡、昏睡、興奮多語、幻聽、幻覺、譫妄、躁狂、抽搐，部分出現(xiàn)肢體不自主抖動(dòng)，其中3例出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 21例患者均停用抗生素，經(jīng)鎮(zhèn)靜、止抽、降顱壓等對(duì)癥處理，行血液透析濾過或血液透析+灌流(HP)治療，癥狀于3～5 d內(nèi)緩解。

3 討論

3.1 CRF患者并發(fā)抗生素腦病的發(fā)生機(jī)制 抗生素腦病的發(fā)生機(jī) 制尚不完全清楚，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)大腦有激惹性，表現(xiàn)為反射亢進(jìn)，意識(shí)障礙，惡心、嘔吐、驚厥、癱瘓、昏迷，大小便失禁，肌肉痙攣及呼吸困難。［1］臨床上其發(fā)生機(jī)制可能是CRF致抗生素排泄減少，低蛋白血癥使游離血藥濃度升高，代謝性酸中毒的存在使酸性藥物如頭孢菌素的血清游離水平升高，尿毒癥毒性物質(zhì)影響了微血管的內(nèi)皮細(xì)胞代謝，造成微循環(huán)障礙，同時(shí)也使血一腦脊液屏障受損，而在炎癥狀態(tài)時(shí)血一腦脊液屏障的通透性可增加，從而使腦脊液中藥物濃度增加［2，3］。藥物進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，在一定程度上抑制了中樞遞質(zhì)氨基酸的合成和運(yùn)輸，同時(shí)抑制中樞神經(jīng)元Na-K-ATP酶 ，使靜息膜電位降低，導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫而出現(xiàn)精神異常、驚厥、癲癇大發(fā)作等中樞毒性作用［4］。長(zhǎng)期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素可導(dǎo)致維生素B12吸收減少，長(zhǎng)期透析患者會(huì)因維生素B族丟失而產(chǎn)生精神癥狀。有學(xué)者認(rèn)為β一內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類抗生素有明顯的致癇作用與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，c-22側(cè)鏈中的氨基是致驚的主要因素，其致癇機(jī)制基本相似，都是抑制神經(jīng)元y一氨基丁酸(GABA)受體與GABA結(jié)合，從而使神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)［5］。

3.2 抗生素腦病的預(yù)防和處理(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗生素腦病的認(rèn)識(shí)，特別是非腎科醫(yī)師，要嚴(yán)格把握抗生素的使用指征，合理應(yīng)用抗生素;(2)注意抗生素種類的選擇，并根據(jù)腎功能和透析的具體情況調(diào)整使用劑量和使用時(shí)間間隔;(3)用藥中注意觀察，高度警惕抗生素腦病的發(fā)生，并注意與尿毒癥等代謝性腦病、腦血管病變、感染性中毒性腦病、失衡綜合征，高血糖、低血糖、嚴(yán)重低鈉血癥、嚴(yán)重酸中毒所致的腦病等鑒別，注意有無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，應(yīng)常規(guī)做生化檢查，必要時(shí)行顱腦CT檢查以了解有無腦部器質(zhì)性病變。一旦出現(xiàn)抗生素腦病，應(yīng)及時(shí)停藥。輕癥患者采取對(duì)癥治療可逐漸好轉(zhuǎn)。重癥患者應(yīng)加強(qiáng)血液凈化治療，調(diào)整透析方式。血液透析適用于水溶性、分子量小、分布容積小以及血漿蛋白結(jié)合率低的藥物的清除。某些分子量較大，蛋白結(jié)合率高不能通過透析清除的抗生素，聯(lián)合血液灌流或血液濾過、床旁血液濾過，甚至血漿置換治療［2，5］可改善抗生素腦病患者的預(yù)后。

［1］葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版，2007:571－572.

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［4］朱明久，陳華妹，丁玉良，等.頭孢菌素致慢性腎功能衰竭患者神經(jīng)精神癥狀分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2008，37(7):659.

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