張小蕾，王敬民，石芳鑫

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

妊娠合并庫肯勃瘤伴高雄激素血癥1例

張小蕾，王敬民，石芳鑫

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

妊娠；庫肯勃瘤；高雄激素血癥

1 臨床資料

患者，女性，30歲，孕1產(chǎn)0，以“停經(jīng)36+3周，發(fā)現(xiàn)黑便伴咖啡色嘔吐物3月余，加重1天”于2014年2月8日急診入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40余天尿妊娠試驗(yàn)陽性，超聲提示：早孕。同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，晨起癥狀明顯，癥狀持續(xù)至停經(jīng)12周后逐漸緩解，無特殊處置；停經(jīng)12周出現(xiàn)嗓音嘶啞、面部痤瘡，未診治；停經(jīng)16周產(chǎn)檢行超聲檢查提示：宮內(nèi)單活胎，同時(shí)盆腔左側(cè)見一低回聲，約3.7 cm×3.0 cm×3.0 cm,未見明顯血流信號(hào)；停經(jīng)24周因貧血口服鐵劑并出現(xiàn)上腹部燒灼感，伴黑便，暫停服用鐵劑后癥狀持續(xù)不緩解，陸續(xù)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣物質(zhì)，只能進(jìn)流食，且嗓音嘶啞、痤瘡癥狀加重，下頜部出現(xiàn)胡須，伴背部、四肢肌肉酸痛，未診治。停經(jīng)31周產(chǎn)檢超聲見雙側(cè)卵巢實(shí)性腎形腫物：左側(cè)8.1 cm×6.2 cm×4.8 cm，右側(cè)8.5 cm×6.9 cm×4.7 cm，未予特殊處置。入院前一天出現(xiàn)嘔血，量約30 mL，伴心慌氣短、乏力、偶有腹部緊縮感，超聲提示宮頸管長(zhǎng)1.1 cm，以“先兆早產(chǎn)”收入產(chǎn)科。孕期體重增加 3 kg，自停經(jīng)20周至入院時(shí)體重未增長(zhǎng)。既往反酸、噯氣、消化不良病史10余年，4年前行胃鏡檢查診斷為淺表性糜爛性胃炎，間斷予抑酸、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療。入院時(shí)查體：輕度貧血貌，體型消瘦，身高176 cm，體重74 kg，聲音嘶啞低沉，發(fā)際線后移，面、頸、前胸及背部可見大量痤瘡伴色素沉著，下頜及兩側(cè)面頰部可見明顯黑色胡須，頸部未觸及喉結(jié)，未及腫大淋巴結(jié)，心肺聽診未見明顯異常，足月妊娠腹型，宮高31 cm，腹圍96 cm，胎心140次/min，雙下肢凹陷性水腫。入院診斷：(1)晚期妊娠36+3周 G1P0 LOA 先兆早產(chǎn)；(2)上消化道出血；(3)雙側(cè)卵巢腫瘤、惡性不除外；(4)輕度貧血。入院后輔助檢查：(1)血常規(guī)：Hb 85 g/L，余指標(biāo)正常；(2)腫瘤標(biāo)志物：CA125 117.50 U/mL,CA199 53.69 U/mL，CEA 4.75 ng/mL；(3)性激素測(cè)定：睪酮>15 ng/mL；垂體泌乳素>10 000 uIU/mL；皮質(zhì)醇829.97 nmol/L；LH<0.1 mIU/mL，F(xiàn)SH<0.12 mIU/mL，E21370 pg/mL；ACTH 16.85 pg/mL。入院后第3天患者突發(fā)胎膜早破，自然臨產(chǎn)，順娩一3 250 g男活嬰，Apgar評(píng)分10分，總產(chǎn)程7h15min。產(chǎn)后當(dāng)天行CT檢查提示：胃壁彌漫性增厚，最厚處約2.62 cm，雙側(cè)附件區(qū)可見不規(guī)則腫塊影，囊實(shí)混合，囊性為主，左側(cè)大小8.85 cm×7.09 cm，右側(cè)大小9.84 cm×7.17 cm，CT值約為6～37 HU，肝脾包膜下可見液體密度影，雙腎區(qū)未見異常?？紤]為胃癌卵巢轉(zhuǎn)移(庫肯勃瘤)可能性大、腹水。胃鏡檢查提示：胃體上部距門齒約50 cm處小彎側(cè)延伸至胃竇見一凹陷型病變，病變中心見深凹潰瘍，局部取病理。病理報(bào)告：胃黏膜固有層內(nèi)見異型細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞核大，深染，核仁明顯，異型細(xì)胞呈散在或腺管狀排列，病理診斷為腺癌。為進(jìn)一步確定診斷，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹行卵巢穿刺術(shù)，術(shù)后病理示：鏡下顯微組織中見異型細(xì)胞，胞漿內(nèi)富含粘液，擠壓細(xì)胞核呈印戒狀，細(xì)胞呈彌漫或?qū)嵭猿矤罘植?，診斷為印戒細(xì)胞瘤。至此庫肯勃瘤(胃癌來源)診斷明確。經(jīng)多科會(huì)診，因胃癌晚期伴雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移癌，且產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，現(xiàn)無手術(shù)時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療，產(chǎn)后復(fù)查睪酮下降為0.143 ng/mL，但痤瘡仍遍布全身，胡須加重，最長(zhǎng)2 cm，至2014年9月仍在化療治療中。

2 討 論

體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可轉(zhuǎn)移到卵巢，庫肯勃瘤(Krukenberg tumors，KT)作為來源于胃腸道的轉(zhuǎn)移性腺癌，由德國(guó)病理學(xué)家Krukenberg 于1896年首次報(bào)道描述而得名，占全部卵巢腫瘤的1%～2%[1]。腫瘤為雙側(cè)性，中等大小，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無粘連，切面實(shí)性，膠質(zhì)樣，多伴腹水。鏡下見典型的印戒細(xì)胞，故又稱為印戒細(xì)胞瘤(signet-ring cell adenomucinous carcinomas)[2],屬高度惡性腫瘤，預(yù)后極差。因?yàn)槲赴┰谏挲g婦女中的發(fā)病率僅為0.4%～0.5%[3], 妊娠期合并庫肯勃瘤的發(fā)生率更低,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本病例為妊娠合并庫肯勃瘤伴高雄激素血癥且足月自然分娩實(shí)屬罕見。

目前缺乏有關(guān)妊娠合并庫肯勃瘤敏感的輔助檢查，臨床上常用的有血清CA125測(cè)定、彩超等。瘤體內(nèi)印戒細(xì)胞所分泌的粘液多少及壞死出血灶大小是超聲聲像圖的基礎(chǔ)。超聲檢查特征為：腫塊邊緣清晰，腫塊內(nèi)部回聲不均勻，可見實(shí)性或囊實(shí)性樣結(jié)構(gòu)。多為雙側(cè)對(duì)稱性、腎形、瘤內(nèi)血流豐富，腫瘤內(nèi)血流頻譜以中等阻力為主(RI>0.40), 一般無粘連，多伴腹水，此點(diǎn)與原發(fā)性卵巢惡性腫瘤不同[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道CA125為33.9 U/mL～150 U/mL[5-7]，本例患者產(chǎn)前的CA125為 117.50 U/mL，產(chǎn)后為92.75 U/mL。病理學(xué)是診斷庫肯勃瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為：(1)腫瘤存在于卵巢內(nèi)；(2)鏡下可見轉(zhuǎn)移灶印戒細(xì)胞的存在并且有細(xì)胞內(nèi)粘液分泌的證據(jù)；(3)卵巢間質(zhì)可見有肉瘤樣浸潤(rùn)[8]。庫肯勃瘤的預(yù)后極差，其5年生存率為12%～23.4%[9]，其中間生存率7～14個(gè)月，大部分在1年內(nèi)死亡[10]。

妊娠合并庫肯勃瘤的早期臨床癥狀并不典型，容易漏診。常見的胃腸道癥狀，如消化不良、惡心、嘔吐等，與妊娠相關(guān)主訴十分相似,容易被認(rèn)為是妊娠反應(yīng)而沒有做更全面的檢查。本例患者上腹部不適、胃部疼痛、惡心、嘔吐持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，自認(rèn)為妊娠反應(yīng)未就診，直至嘔血、黑便并出現(xiàn)貧血才來院診治。入院時(shí)已近足月妊娠，膨大的子宮影響超聲對(duì)盆腔腫物的探查，產(chǎn)前雖高度懷疑庫肯勃瘤，但孕期無法

確診，產(chǎn)后當(dāng)天即行的CT檢查及隨后的胃鏡下活檢、卵巢穿刺才得以明確診斷。本例患者另一突出的表現(xiàn)為高雄激素血癥，妊娠期逐漸出現(xiàn)明顯的男性化特征：胡須、聲音嘶啞低沉、痤瘡、色素沉著，血清睪酮明顯升高。目前存在三種學(xué)說：(1)腫瘤細(xì)胞壓迫鄰近卵巢間質(zhì)細(xì)胞，引起卵泡膜細(xì)胞樣改變；(2)高雄激素血癥刺激間質(zhì)細(xì)胞黃素化；(3)腫瘤細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子刺激間質(zhì)細(xì)胞分泌激素[11]。而且妊娠期間大量絨毛促性腺激素釋放刺激了卵巢間質(zhì)，實(shí)際上是間質(zhì)組織對(duì)外來癌組織一種反應(yīng)性增生，有時(shí)可見間質(zhì)細(xì)胞變大變圓，胞漿豐富，出現(xiàn)黃素化[12]，可以使其產(chǎn)生大量雄激素。這種情況也可以出現(xiàn)在卵巢性索間質(zhì)腫瘤上，故需要鑒別。

妊娠期合并庫肯勃瘤一經(jīng)確診，處理十分棘手，孕早、中期時(shí)應(yīng)與患者充分溝通，決定胎兒去留。有報(bào)道認(rèn)為盡可能的早期診斷并切除病灶，不考慮是否妊娠的全子宮、雙附件切除，輔以鉑類為基礎(chǔ)的化療，有可能提高這些患者的生存率[13-14]。妊娠晚期以后，胎兒存活可能性大，確診后與患者及家屬溝通，可在產(chǎn)后盡早治療。

綜上所述，庫肯勃瘤的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療對(duì)預(yù)后有很大影響。對(duì)有明顯男性化表現(xiàn)同時(shí)合并卵巢腫物，特別是雙側(cè)腫瘤的患者，除了考慮有激素活性的性索間質(zhì)腫瘤外，轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤也應(yīng)同時(shí)考慮[15]。

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病例報(bào)告

10.11724/jdmu.2015.01.25

張小蕾(1990-)，女，貴州遵義人，碩士研究生。

王敬民，教授。E-mail：wjm210204@126.com

R737.31

B

1671-7295(2015)01-0101-02

張小蕾，王敬民，石芳鑫. 妊娠合并庫肯勃瘤伴高雄激素血癥1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(1)：101-102，104.

2014-09-10；

2014-12-22)