伏廣浩，劉曉東

（連云港市第二人民醫(yī)院腎內科，江蘇222023）

低鈣透析液聯合高通量血液透析對尿毒癥患者鈣磷及血管鈣化的影響

伏廣浩，劉曉東

（連云港市第二人民醫(yī)院腎內科，江蘇222023）

目的 觀察低鈣透析液聯合高通量血液透析對改善尿毒癥患者鈣磷指標及血管鈣化的臨床療效。方法 選擇2011年3月至2014年3月在該院行維持性血液透析患者48例，分為低鈣透析液聯合高通量血液透析（低鈣聯合 HFHD組）、高通量血液透析組（HFHD組）和普通血液透析組（HD組），其中低鈣聯合 HFHD組患者采用1.25mmol/L鈣離子濃度的低鈣透析液，比較各組治療前及治療12個月后透前血鈣、血磷、鈣磷乘積及X射線腹主動脈鈣化評分等指標。結果 低鈣聯合HFHD組治療12個月后血磷、鈣磷乘積水平及血管鈣化評分較治療前下降，骨化三醇服用量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），低鈣聯合HFHD組與HFHD組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HD組患者治療后各項指標與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 低鈣透析液聯合HFHD能有效改善高磷血癥、降低鈣磷乘積及血管鈣化評分，減少骨化三醇用量，提高尿毒癥患者生存質量。

鈣代謝障礙； 磷/代謝； 腎透析； 尿毒癥； 營養(yǎng)狀況； 血管鈣化

礦物質和骨代謝紊亂是尿毒癥患者的重要并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存率和生活質量。鈣磷代謝異常和甲狀旁腺功能亢進可導致血管鈣化，其血管鈣化的發(fā)生率遠高于普通人群，鈣化常先于心血管事件的發(fā)生，而心血管事件是尿毒癥患者死亡的主要原因，目前，血管鈣化已成為心血管疾病（CVD）死亡的主要預測因子[1]。因此，全球腎臟病預后改善組織于2009年發(fā)表了慢性腎臟病礦物質和骨異常（CKD-MBD）臨床實踐指南，建議應用腰椎側位片評估腹主動脈鈣化（AAC）[2]。本研究通過分析比較不同鈣離子濃度尿毒癥患者的鈣磷代謝及AAC評分，探討低鈣透析液聯合高通量血液透析（HFHD）的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2014年3月在本院行維持性血液透析患者48例作為觀察對象，其中男27例，女21例；年齡27～65歲，平均（30.2±5.6）歲；透析齡2～5年，平均（2.7±0.8）年。所有觀察對象均已穩(wěn)定血液透析2年以上，均經影像學檢查確定存在血管鈣化，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎18例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病10例、多囊腎6例。所有患者近期血液透析情況穩(wěn)定，無感染、發(fā)熱、腫瘤、手術創(chuàng)傷，無活動性自身免疫性疾病，近期未使用激素、細胞毒性藥物。所有患者均簽署知情同意書后，按隨機數字表法將其分為低鈣聯合HFHD組、HFHD組和普通血液透析組（HD組），每組16例。三組患者的年齡、性別、吸煙比例、透析齡、透析充分性（Kt/v）、Hb水平等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 三組患者均采用日本DBB-27型血液透析機；低鈣聯合HFHD組和HFHD組應用德國費森尤斯公司FX60空心纖維血液透析器，有效膜面積為1.4m2，超濾系數為46mL/（h·mm Hg），HD組采用日本尼普勒公司140空心纖維透析器；所有透析器均一次性使用。低鈣聯合 HFHD組采用低鈣透析液（1.25mmol/L），其余兩組均采用普通鈣透析液（1.5mmol/L）；透析時間4 h，每周3次，低分子肝素抗凝，透析液流量500mL/min，血流量220～280mL/min，平均不超過干體質量的5%。三組患者在治療期間繼續(xù)維持其他藥物治療，包括降壓藥、活性維生素D、葉酸、碳酸鈣、促紅細胞生成素等。其中服用骨化三醇劑量參照中華醫(yī)學會腎臟病分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》規(guī)定，三組患者均口服碳酸鈣1 500mg，餐時嚼服，如出現血鈣升高大于2.5mmol/L則停藥。每月檢測反滲水、透析液的細菌培養(yǎng)和內毒素，嚴格執(zhí)行江蘇省《血液凈化中心水處理建設管理規(guī)范》要求。

1.2.2 觀察指標 分別檢測治療前及治療12個月后的血管鈣化評分；分別于初始治療前、治療后透析前血肌酐（SCr）、血鈣、血磷指標，計算鈣磷乘積，公式為鈣磷乘積（mmol2/L2）=鈣（mmol/L）×磷（mmol/L），期間每月監(jiān)測血鈣、血磷，記錄治療前后骨化三醇用量。

1.2.3 AAC評分 使用柯達DR3000 X線機對患者進行腹部X線片檢查，評價AAC情況。由1名有經驗的放射科醫(yī)生與1名腎臟科醫(yī)生共同閱片及評分，具體評分參照文獻[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 三組患者一般情況比較

表2 三組治療前后鈣磷指標比較（±s）

表2 三組治療前后鈣磷指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與HFHD組比較，bP＜0.05；與HD組比較，cP＜0.05；-表示無此項。

組別低鈣聯合HFHD組HFHD組HD組n 鈣（mmol/L）治療前 治療后磷（mmol/L）治療前 治療后鈣磷乘積（mmol2/L2）治療前 治療后F P 3.14±0.14abc3.69±0.12ac4.53±0.14 28.736 0.000 16 16 16 --2.21±0.15 2.19±0.22 2.15±0.19 0.526 0.478 2.16±0.14 2.18±0.16 2.31±0.13 0.915 0.434 2.24±0.31 2.29±0.28 2.23±0.25 0.395 0.613 1.56±0.25abc1.77±0.34ac2.41±0.41 22.340 0.000 4.72±0.16 4.63±0.15 4.68±0.21 0.517 0.062

2 結 果

2.1 三組患者治療前后生化指標比較 三組患者治療前血鈣、血磷、鈣磷乘積均相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低鈣聯合HFHD組及HFHD組治療12個月后血磷、鈣磷乘積均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），HD組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低鈣聯合HFHD組、HFHD組與HD組血磷、鈣磷乘積比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低鈣聯合HFHD組與HFHD組血磷、鈣磷乘積比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 三組治療前后AAC評分及骨化三醇用量比較 三組治療前AAC評分及骨化三醇用量相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組在治療12個月后AAC評分及骨化三醇用量與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低鈣聯合HFHD組及HFHD組治療12個月后AAC評分、骨化三醇用量均有減少，其中低鈣聯合HFHD組較HFHD組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；HD組治療后AAC評分、骨化三醇較治療前無明顯降低，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組治療前后AAC評分及骨化三醇用量比較（±s）

表3 三組治療前后AAC評分及骨化三醇用量比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與HFHD組比較，bP＜0.05；與HD組比較，cP＜0.05；-表示無此項。

組別低鈣聯合HFHD組HFHD組HD組n AAC評分（分）治療前 治療后骨化三醇用量（微克/周）治療前 治療后F P 1.58±0.14abc1.85±0.09ac2.32±0.11 72.663 0.003 16 16 16 --6.19±0.72 6.32±0.65 6.17±0.58 0.186 0.952 3.44±0.48abc5.62±0.52ac6.21±0.47 59.460 0.000 2.05±0.15 2.23±0.13 2.19±0.16 0.430 0.671

3 討 論

隨著透析齡的延長，長期透析患者常伴隨難以解決的慢性腎臟病——礦物質和骨代謝異常，多表現為血鈣、血磷增高，鈣磷乘積升高，?？砂l(fā)生骨骼以外軟組織的遷徙性鈣化，尤其是沉積在血管，造成血管不同程度的鈣化[4]。本研究結果顯示，48例患者均有不同程度血管鈣化，而且血磷、鈣磷乘積均處于較高水平，說明血磷、鈣磷乘積與血管鈣化有關，與相關文獻報道一致[5]。HFHD是用高通量透析器在血液透析機上進行常規(guī)血液透析的一種技術，能減少透析患者心血管危險因素，可降低患者透析并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

傳統(tǒng)血液透析主要是清除血液中的可溶性小分子毒素，但無法清除中、大分子毒素如β2微球蛋白、甲狀旁腺激素、氨甲?；鞍踪|及多肽等，患者普遍存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，需服用含鈣類磷結合劑及活性維生素D來調節(jié)鈣磷代謝，但是患者的血鈣常偏高，高磷血癥、高鈣血癥及鈣磷乘積升高可促進異位鈣化的發(fā)生。雖然國內部分醫(yī)院已小規(guī)模應用非含鈣類磷結合劑如碳酸鑭、司維拉姆，但是由于購買不方便、價格高等原因，難以在基層醫(yī)院廣泛應用，而低鈣透析液配制簡便、價格低廉，更容易被患者接受。但是大量研究也發(fā)現，盡管單次使用低鈣透析液對甲狀旁腺激素的影響較小，但是長期應用對甲狀旁腺激素的影響不容忽略，其機制可能與鈣負荷的降低，導致血甲狀旁腺激素升高，促使骨轉運并加快血管鈣化的發(fā)生有關[6-7]。目前關于透析液鈣離子濃度尚存爭議，來自德國的單中心研究甚至認為沒有必要進行低鈣透析[8]。本研究采用低鈣透析液聯合HFHD的方式，既可以發(fā)揮低鈣透析降低鈣負荷的優(yōu)點，同時又可以避免長期應用低鈣透析液加快血管鈣化的缺點。既往較多同類研究多選擇冠狀動脈鈣化積分作為衡量血管鈣化程度的參考，但是評估冠狀動脈鈣化積分需應用螺旋CT，計分方式相對復雜，而大量研究證實AAC與冠狀動脈鈣化高度相關[9-10]，美國腎臟病基金會制定的《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》也建議應用AAC來評估慢性腎臟病礦物質和骨異常。雖然血液透析濾過、血液灌流等技術已開始廣泛開展，能顯著清除中大分子毒素及調節(jié)鈣磷代謝，但是同樣存在額外醫(yī)療費用較高的缺點。本研究結果提示，無論是低鈣聯合HFHD組，還是HFHD組，血磷、鈣磷乘積水平、AAC評分及骨化三醇用量均顯著下降，但是低鈣聯合HFHD較HFHD組療效更有優(yōu)越性，提示低鈣聯合HFHD對磷的清除優(yōu)于普通透析，能夠更有效地糾正高磷血癥、降低鈣磷乘積，使血管鈣化下降更顯著，減少骨化三醇用量，因此能更有效地改善慢性腎臟病的礦物質和骨異常。

綜上所述，低鈣透析液聯合HFHD可以改善透析患者的鈣磷代謝紊亂、減輕血管鈣化、減少醫(yī)療開支，對降低心血管并發(fā)癥有著積極的作用，可提高透析患者的生活質量，操作簡便、經濟實用，適合在基層醫(yī)院實施。但本研究的不足之處是觀察時間較短，未對患者長期預后及并發(fā)癥發(fā)生率進行評估，因此有待進一步深入研究。

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Effect of high flux hemodialysis combined w ith low calcium dialysate on calcium phosphate and vascular calcification in patientsw ith urem ia

Fu Guanghao，Liu Xiaodong
（DepartmentofNephrology，the Second People′sHospitalof Lianyungang City，Jiangsu 222023，China）

Objective To observe the clinical curative effectof low calcium dialysate combined with high flux hemodialysis on improving uremia patientswith calcium phosphate indicators and vascular calcification.M ethods A total of48 patients with maintenance hemodialysis in this hospital from March 2011 to March 2014 were selected and divided into low calcium dialysate combinedwith high fluxhemodialysisgroup（the low calcium+HFHDgroup），high fluxhemodialysisgroup（HFHDgroup），the ordinary dialysis（HD group），inwhich，the low calcium+HFHD group adopted 1.25 mmol/L calciumion concentration of carbonatewith low calcium dialysate.Itwas compared inserum phosphorus，the calcium-phosphorus products and X-ray abdominal aortic calcification score between these groups before and after treatment12months.Results After 12-month treatment，the low calcium+HFHD group was lower in serum phosphate，calcium-phosphorus productand vascular calcification score than those before the treatment，aswellas less in dosage ofcalcitriol than thatbefore for the treatment.The differencehad statisticalsignificance（P＜0.05）.Therewere statisticalsignificance in difference between the low calcium+HFHD group and HFHD group（P＜0.05）.All the indicators in HD group before the treatment had no statistical significance compared to those after the treatment（P＞0.05）. Conclusion It iseffective to improve hyperphosphatemia and reduce the calcium-phosphorus productand vascular calcification scoreunder calcium dialysate combined with high flux hemodialysis to reduce the dosage of calcitriol，improve the quality of uremia patientssurvival.

Calciummetabolism disorders； Phosphorus/metabolism； Renal fialysis； Uremia； Nutritionalstatus；Vascular calcification

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.005

A

1009-5519（2015）09-1292-03

2015-01-27）

伏廣浩（1980-），男，江蘇連云港人，主治醫(yī)師，主要從事腎內科臨床工作；E-mail：fuguanghao2013@163.com。