李煥瓊，鐘斌才

（三水區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東佛山528100）

小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

李煥瓊，鐘斌才

（三水區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東佛山528100）

目的 探討小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。方法 選擇2008年1月至2012年6月該院收治的248例行機(jī)械通氣患兒的臨床資料，將發(fā)生VAP的68例患兒作為VAP組，未發(fā)生VAP的180例患兒作為非VAP組，分別對(duì)兩組患兒相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，將有顯著相關(guān)性的危險(xiǎn)因素納入logistic回歸模型做進(jìn)一步分析。結(jié)果 單因素分析顯示，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持方式、降鈣素原水平、痰量分度、合并原發(fā)性肺部疾病、昏迷、機(jī)械通氣時(shí)間、激素使用8個(gè)危險(xiǎn)因素與VAP發(fā)生存在明顯相關(guān)性；logistic回歸分析提示，降鈣素原水平、機(jī)械通氣時(shí)間、痰量分度、激素使用4個(gè)危險(xiǎn)因素與VAP發(fā)生存在明顯相關(guān)性。結(jié)論 對(duì)于降鈣素原水平明顯升高、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、痰多痰稠、排痰不暢、使用激素的患兒，應(yīng)盡早給予相應(yīng)處理，以降低小兒VAP發(fā)生率及病死率，改善預(yù)后。

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性； 通氣機(jī)，機(jī)械； 危險(xiǎn)因素； 預(yù)后； 兒童

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是實(shí)施呼吸機(jī)械48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，或原有肺部感染在使用呼吸機(jī)48 h后出現(xiàn)新的病原感染[1-2]。VAP是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，具有感染率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，小兒進(jìn)行機(jī)械通氣本身就提示病情的嚴(yán)重性，如在機(jī)械通氣過(guò)程中并發(fā)VAP將進(jìn)一步加重病情，惡化預(yù)后。本研究回顧性分析本院2008年1月至2012年6月經(jīng)機(jī)械通氣發(fā)生VAP患兒68例的臨床資料，探討機(jī)械通氣繼發(fā)VAP的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年6月本院收治的經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣患兒248例的臨床資料。將發(fā)生VAP的68例患兒作為VAP組，其中男40例，女28例；年齡1 d至12歲，平均（30.52±8.67）個(gè)月；入院至確診為VAP時(shí)間5～36 d，平均（16.25±4.58）d，住院時(shí)間9～52 d，平均（28.28±6.34）d。68例患兒原發(fā)病包括重癥肺炎23例，呼吸窘迫綜合征10例，顱腦損傷14例，肺透明膜病8例，病毒性腦炎6例，重度哮喘2例，其他5例。將未發(fā)生VAP的180例患兒作為非VAP組，其中男92例，女88例；年齡1 d至12歲，平均（32.56±9.08）個(gè)月，住院時(shí)間7～60 d，平均（26.50±7.62）d。見(jiàn)表1。

1.1.2 VAP診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)械通氣48 h后肺部出現(xiàn)新的放射學(xué)陰影，氣道分泌物連續(xù)2次或2次以上培養(yǎng)陽(yáng)性或發(fā)現(xiàn)新的病原菌，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常[3]。

1.2 方法 回顧性分析患兒一般臨床資料、相關(guān)診療措施，如手術(shù)史、機(jī)械通氣時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等，以及臨床用藥，包括抗生素、激素使用情況等。對(duì)兩組患兒各危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素分析，篩選出高危因素后再納入logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素、非條件logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 對(duì)兩組患兒各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析顯示，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持方式、降鈣素原水平、痰量分度、合并原發(fā)肺部疾病、昏迷、機(jī)械通氣時(shí)間、激素使用8個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素與VAP發(fā)生有顯著相關(guān)性，而性別、年齡、是否手術(shù)、霧化吸入、抗生素是否聯(lián)合應(yīng)用及抗生素使用時(shí)間這6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素與VAP發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性，見(jiàn)表1。

表1 VAP危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果[n（%）]

2.2 多因素分析 以患者是否發(fā)生VAP為應(yīng)變量[y（是）=1，y（否）=0]，將單因素分析有意義的8個(gè)指標(biāo)納入進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示，降鈣素原水平、機(jī)械通氣時(shí)間、痰量分度、激素使用4個(gè)變量與VAP發(fā)生具有顯著相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表2 VAP發(fā)生的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著兒科患兒機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，小兒VAP常有發(fā)生，其帶給家屬的痛苦及造成的社會(huì)損失不容忽視，因而越來(lái)越受到兒科醫(yī)務(wù)人員的重視。有關(guān)小兒VAP的發(fā)生率及死亡率文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致。周智恩等[4]報(bào)道小兒VAP發(fā)生率為20%～70%，死亡率為20%～71%；張振坤等[5]報(bào)道，小兒VAP發(fā)生率為9%～68%，死亡率為24%～76%；Awasthi等[6]報(bào)道，年齡1個(gè)月至12歲兒童VAP發(fā)病率為36.2%。但總體來(lái)看，小兒VAP具有治療難度大、發(fā)生率和死亡率高等特點(diǎn)，且發(fā)生率有逐年升高趨勢(shì)。

本研究通過(guò)單因素及多因素logistic回歸分析得出發(fā)生小兒VAP的危險(xiǎn)因素有降鈣素原水平、機(jī)械通氣時(shí)間、痰量分度、激素使用。降鈣素原是血清降鈣素的前體肽，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌、真菌等病原菌感染，膿毒血癥，急性炎癥反應(yīng)綜合征和臟器功能衰竭時(shí)水平升高，反映機(jī)體炎性反應(yīng)的輕重程度，降鈣素原升高反映機(jī)體炎性反應(yīng)活躍，提示患兒病情危重，發(fā)生VAP可能性大，可能伴隨免疫力低下[7]。機(jī)械通氣時(shí)間與VAP發(fā)生率呈正相關(guān)性，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率就越大，這幾乎已得到公認(rèn)。機(jī)械通氣人工氣道建立后，鼻部、口咽部、氣管黏膜生理屏障作用受到影響，痰液黏稠增多，排出不暢，增加了病原菌感染及繁殖機(jī)會(huì)，且痰液黏稠，常提示病情惡化的可能。吳莉琴等[8]認(rèn)為，隨血運(yùn)行擴(kuò)散的抗菌藥物難以進(jìn)入積痰部位和氣道分泌物中，而積痰部位的藥物濃度遠(yuǎn)低于血漿中濃度，是造成VAP的重要原因之一。糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用可提高抗炎抗毒素能力，但不當(dāng)使用可降低機(jī)體免疫力，干擾機(jī)體電解質(zhì)及能量代謝，將會(huì)增加細(xì)菌感染可能，還可能提高真菌感染的概率[9]。本研究有3例真菌感染患兒高度懷疑為激素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。因此，臨床上應(yīng)慎用激素，或用其他藥物替代。

小兒VAP是行機(jī)械通氣時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生多與患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、免疫力低下、氣管插管時(shí)氣道損傷、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、排痰不暢、口鼻咽和胃食管內(nèi)病原菌轉(zhuǎn)移定植有關(guān)，污染的氣路管道、吸痰管、濕化瓶及醫(yī)護(hù)人員被污染的手也可能是感染來(lái)源[5，10]。因此，兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)機(jī)械通氣患兒應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，阻斷傳播途徑，應(yīng)及時(shí)對(duì)免疫力低下、氣道損傷、排痰不暢等情況的患兒行相應(yīng)處理。

本研究結(jié)果顯示，降鈣素原水平、機(jī)械通氣時(shí)間、痰量分度、激素使用等是發(fā)生小兒VAP的危險(xiǎn)因素，在臨床中應(yīng)重視這些危險(xiǎn)因素的參考價(jià)值，盡早做出相應(yīng)處理，以降低小兒VAP發(fā)生率及病死率，改善預(yù)后。

[1]梅小麗，喻文亮.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原、診斷與預(yù)防[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2012，19（4）：352-354.

[2]祝益民.兒童呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（22）：1696-1698.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，14（3）：160-161.

[4]周智恩，嚴(yán)善秀，何倫德，等.小兒體外循環(huán)心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18（5）：419-422.

[5]張振坤，李衛(wèi)華，姜朕，等.小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎54例臨床特點(diǎn)及病原菌分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2012，18（9）：36-38.

[6]Awasthi S，TahazzulM，Ambast A，etal.Longer duration ofmechanical ventilation was found to be associated with ventilator-associated pneumonia in children aged 1 month to 12 years in India[J].JClin Epidemiol，2013，66（1）：62-66.

[7]張芳.降鈣素原白細(xì)胞計(jì)數(shù)C反應(yīng)蛋白在小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的表達(dá)及臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19（8）：850-851.

[8]吳莉琴，李響，谷秀.鹽酸溴己新輔治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效觀察[J].疑難病雜志，2012，11（5）：379-380.

[9]黃玉暉，譚輝，朱大慶，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎繼發(fā)肺真菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（12）：1488-1481.

[10]Takeyasu Y，YamaneGY，TonogiM，etal.Ventilator-associated pneumonia risk decreased by use of oralmoisture gel in oral health care[J].Bull Tokyo DentColl，2014，55（2）：95-102.

Analysisof the risk factorsof ventilator associated pneumonia in children

LiHuanqiong，Zhong Bincai
（Departmentof Pediatrics，SanshuiDistrictPeople′sHospital，F(xiàn)oshan，Guangdong412000，China）

Objective To explore the risk factors of ventilator associated pneumonia（VAP）in children related tomechanicalventilation，providing the valuable data for clinicaldiagnosis，treatmentand prognosis.M ethods The clinical data from 248 children patients undergoingmechanical ventilationfrom January 2008 to June 2012 in this hospitalwere divided into VAP-group（68 cases）and non-VAPgroup（180 cases），whose risk factors in the two groupswere conducted single factoranalysis.And the significant risk factorswere considered into logistic regressivemodelanalysis.Results The single factoranalysis showed that nutrition condition，nutrition supportingmethod，procalciton in level，sputum scale，complicated primary lung diseases，coma，mechanical ventilation time，glucocorticoids application were significantly associated，and italso demonstrated that the four risk factors such asprocalcitonin level，sputumscale，mechanical ventilation time，glucocorticoids application were closely correlated to ventilatorassociated pneumonia.Conclusion For thosewith procalciton in level increased distinctively，longmechanicalventilation time，much sputumand hardly elimination of sputum，glucocorticoids application，it should be given correspondent treatment to reduce themorbidity andmortality ofventilatorassociated pneumonia in child renpatientsand improve prognosisconditions.

Pneumonia，ventilator-associated； Ventilators，mechanical； Risk factors； Prognosis； Child

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.007

A

1009-5519（2015）09-1298-02

2014-12-30）

李煥瓊（1969-），男，廣西貴港人，副主任醫(yī)師，主要從事新生兒及小兒疾病研究工作；E-mail：dr.lihuanqiong@qq.com。