鄭萍萍，陳 芳

壓力、摩擦力、血液供應(yīng)不足、糖尿病引起的神經(jīng)病變長期以來被認(rèn)為是慢性傷口形成的主要病因，人們很少關(guān)注皮膚表面過多的液體浸漬的破壞作用。目前學(xué)術(shù)界尚無“浸漬型皮炎”這一概念提出，與之關(guān)系密切的術(shù)語如潮濕相關(guān)性皮膚損傷、潮濕性皮炎等，后者是由Gray等［1］在2006年首次提出，指皮膚長期暴露于過多水分如尿液、糞便、汗液、傷口滲出液等液體中所引起的皮膚侵蝕或炎癥反應(yīng)。人們最初對于皮膚浸漬的理解認(rèn)為主要是由于大小便的浸漬引起，近年來，潮濕性浸漬逐漸被提出，這一新的概念認(rèn)為，皮膚損傷不僅僅與暴露于大小便中有關(guān)，其他任何類型的體液，諸如汗液、傷口滲出液等均可發(fā)生［2］。

1 概念

目前國內(nèi)外對于皮膚浸漬尚無統(tǒng)一的定義，Minematsu等［3］認(rèn)為，皮膚浸漬是由于皮膚長期暴露于過多的液體中，是導(dǎo)致皮膚發(fā)生損傷如壓瘡和潮濕相關(guān)性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。國外較多觀點(diǎn)認(rèn)為，浸漬是皮膚被浸泡于液體環(huán)境中變軟，直到相連接的組織纖維被撕裂。例如傷口周圍皮膚，浸漬被描述為傷口毗鄰的皮膚過度飽和引起的刺激和損傷［4，5］。浸漬的主要特點(diǎn)是皮膚皺縮、顏色蒼白。國內(nèi)對于皮膚浸漬的定義依據(jù)第6版《皮膚性病學(xué)》的診斷［6］：皮膚角質(zhì)層含水量增多的表皮強(qiáng)度減弱，常見于長時間的浸水或處于潮濕的狀態(tài)下，皮膚質(zhì)地變軟繼而形成皮炎，表現(xiàn)為水腫、紅斑。蔣琪霞［7］認(rèn)為，浸漬為皮膚的繼發(fā)性損害，是皮膚較長時間浸于水中或處于潮濕狀態(tài)下產(chǎn)生表皮發(fā)白、起皺，浸漬處的皮膚容易剝脫，形成糜爛或繼發(fā)感染?？梢姴煌^點(diǎn)有共同之處，均認(rèn)為皮膚浸漬是由于長時間暴露于液體環(huán)境中，導(dǎo)致皮膚外形上變白、起皺，皮膚質(zhì)地變軟，易于被撕裂，引起繼發(fā)性損傷。

2 臨床分型及護(hù)理要點(diǎn)

臨床上皮膚浸漬有許多類型，最常見的是大小便對會陰部皮膚的浸漬，包括肛周、骶尾部、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝等部位。另外，多汗對腋窩、頸部等皺褶處皮膚引起浸漬，導(dǎo)管引流物對手術(shù)切口附近皮膚的浸漬，造瘺排泄物對瘺口周圍皮膚的浸漬等也屬于這個范疇。發(fā)生浸漬的主要原因是含有各種化學(xué)物質(zhì)的糞便、尿液、汗液、引流液等液體成分長時間浸漬皮膚，具有強(qiáng)烈的刺激性，這些化學(xué)物質(zhì)破壞角質(zhì)層固有成分，且改變皮膚表面pH值，從而使皮膚維持自身平衡以及抵御外界有害物質(zhì)的屏障功能下降。

2.1 大小便引起的皮膚浸漬

2.1.1 發(fā)病情況 大小便浸漬最直接的后果是引起失禁性皮炎（IAD）的發(fā)生，是各種體液浸漬最常見的類型。有學(xué)者報(bào)道，IAD發(fā)生率高達(dá)5.6%～50.0%，發(fā)生失禁后4周之內(nèi)IAD的發(fā)生率則為3.4%～25.0%［8］，尤其是長期臥床的老年人更常見。導(dǎo)致IAD的風(fēng)險(xiǎn)因素有很多，早期的理論認(rèn)為有三大因素導(dǎo)致IAD發(fā)生：組織耐受性、會陰部環(huán)境、個體的如廁能力［9］。近年來的研究認(rèn)為，慢性暴露于潮濕環(huán)境中、使用密閉性失禁產(chǎn)品和裝置、堿性環(huán)境、病原體生長以及摩擦力、年齡、pH值、肥胖等是IAD產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素［10－12］。

2.1.2 預(yù)防和護(hù)理措施 ①清潔：避免直接擦洗皮膚，國際傷口造口護(hù)士協(xié)會推薦將浸有酸性免沖洗清潔劑的一次性軟毛巾和皮膚保護(hù)劑如二甲聚硅氧烷聯(lián)合使用［11］。②保濕/潤膚：使用潤膚霜或保濕劑，通過置換油脂減慢細(xì)胞間水分丟失，維護(hù)皮膚的保濕屏障功能。保濕劑可以單獨(dú)使用，也可作為會陰部皮膚清潔劑的添加成分，專家組推薦將清潔劑和含有軟化劑的潤膚膏聯(lián)合使用。③皮膚保護(hù)：如氧化鋅、二甲聚硅氧烷、液體丙烯酸鹽或高分子保護(hù)膜，通過一層保護(hù)性薄膜屏障避免外界有害物質(zhì)滲透入侵。有研究認(rèn)為，混合有保濕劑、清潔劑和皮膚保護(hù)劑的一次性濕巾比中性肥皂和水預(yù)防IAD效果更好［13，14］。④使用吸水性材料制成的短褲、襯墊等，通過毛細(xì)管作用使多余水分貯存在高分子聚合物中，貼近皮膚的層面保持干燥，從而保護(hù)皮膚免受浸漬。⑤實(shí)施預(yù)防IAD的皮膚保護(hù)方案：目前尚無較好的護(hù)膚方案，但采用失禁護(hù)膚方案結(jié)合高質(zhì)量的護(hù)膚產(chǎn)品的確可以有效降低IAD的發(fā)生率［15］。Beeckman等［14］對464例病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，經(jīng)過120d的治療后，三合一的清洗毛巾（即混合有清潔劑、保濕劑和3%二甲聚硅烷皮膚保護(hù)劑）的皮膚保護(hù)方案比常規(guī)的中性肥皂和水的護(hù)理效果好。另外，有研究表明，使用酸堿度適宜的免沖洗清潔劑可縮短護(hù)理人員工作時間（平均每次減少9 min），提高效率［11］。

2.2 汗液引起的皮膚浸漬

2.2.1 發(fā)生原因 皮膚皺褶較多的部位，如腋窩、腹股溝、乳房下等是汗液聚集且不易散發(fā)的部位。肥胖者比一般人有更多的皮膚皺褶，且肥胖者體積增加，而皮膚表面積相對較少，溫度調(diào)節(jié)的不平衡使肥胖者出汗更多，發(fā)生皮膚皺褶處的汗液浸漬導(dǎo)致的皮膚問題的危險(xiǎn)性更高。

2.2.2 預(yù)防和護(hù)理措施 皮膚皺褶處應(yīng)盡可能保持清潔和干燥，清潔時使用pH值接近正常皮膚（pH值為5.5）的清洗軟毛巾且保證動作輕柔，推薦使用免漂洗的洗浴產(chǎn)品，皮膚皺褶處應(yīng)輕拍沖洗，避免擦拭［16］，否則會產(chǎn)生繩拉樣疼痛，然后用風(fēng)扇或者吹風(fēng)機(jī)吹干皺褶處。有人認(rèn)為，汗液浸漬的皮膚皺褶處應(yīng)減少皮膚之間的摩擦，避免皮膚皺褶處高熱和潮濕，保持衛(wèi)生［17］。鼓勵病人穿寬松、輕便的棉制衣物或運(yùn)動裝，能吸收皺褶處的多余水分。預(yù)防此類皮膚浸漬的護(hù)理措施尚缺乏有效證據(jù)，一些傳統(tǒng)的方法諸如在褶皺處放置紗布、紙巾或毛巾幫助吸汗，或使用止汗藥物等仍需要進(jìn)一步考證其有效性。在護(hù)理汗液浸漬的皮膚時，也需采取系統(tǒng)的皮膚保護(hù)方案，避免使用含有氯己定、乙醇或香水成分的洗滌產(chǎn)品，因?yàn)檫@些成分可被受損的皮膚吸收［10］。近年來關(guān)于治療褶皺處皮膚汗液浸漬的研究較少，念珠菌感染時推薦使用抗菌的粉劑、洗劑或霜劑，抗真菌藥物包括咪唑類、特比萘芬、環(huán)吡酮類［18］。抗真菌粉劑用量不可過大，否則褶皺處的過多水分會導(dǎo)致藥物結(jié)塊。外科手術(shù)治療的處理方法不常見，但通過外科手術(shù)去除多余的組織亦可作為一種方案減少皮膚褶皺摩擦，保持皮膚干燥。

2.3 傷口周圍皮膚浸漬

2.3.1 發(fā)生原因 傷口周圍皮膚浸漬是指由于接觸傷口滲出液或傷口床內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的毒素而導(dǎo)致的慢性傷口周圍皮膚的炎性反應(yīng)和侵蝕。傷口滲出液中含有的許多化學(xué)物質(zhì)會刺激皮膚，如肝素結(jié)合蛋白、蛋白水解酶、炎性細(xì)胞因子、組胺等，皮膚長時間接觸這些液體會引起皮膚損傷［5］。傷口中細(xì)菌的作用尚不明確，但當(dāng)細(xì)菌增殖達(dá)到一定水平時可能會發(fā)展成為傷口周圍的蜂窩組織炎。當(dāng)日常護(hù)理不當(dāng)引起傷口引流物滲漏時，往往引起周圍皮膚浸漬，嚴(yán)重時可能進(jìn)一步引起損傷和壞死。

2.3.2 預(yù)防和護(hù)理措施 為了預(yù)防傷口周圍皮膚的浸漬，除了保持傷口創(chuàng)面清潔、干燥外，合理地更換敷料非常重要，指南推薦使用吸收性強(qiáng)的敷料，勤換敷料，使用液體薄膜式的丙烯酸酯、皮膚保護(hù)劑如氧化鋅軟膏、凡士林或二甲聚硅氧烷類，窗式敷料以及外部集液裝置［19］。更換敷料時要根據(jù)傷口類型、引流物的量等選擇合適的敷料。如水凝膠類敷料屬于密閉式附著性敷料，適用于少量滲出液的傷口。若傷口是由于感染引起，可選擇銀離子泡沫敷料，它是臨床應(yīng)用效果較好的抗菌型敷料，可有效抵擋細(xì)菌、真菌，控制傷口感染［20］。同時可使用液體薄膜式的丙烯酸酯或氧化鋅等皮膚保護(hù)劑保護(hù)傷口周圍皮膚。國內(nèi)研究將無痛皮膚保護(hù)膜或保護(hù)膜噴劑應(yīng)用于皮膚浸漬的病人中［21，22］，這種保護(hù)膜通過薄膜覆蓋屏障的作用保護(hù)浸漬部位皮膚免受化學(xué)性刺激或病原菌侵入，減少慢性傷口周圍皮膚經(jīng)表皮的失水。無痛皮膚保護(hù)膜由于透氣性好，且對皮膚無刺激，在臨床實(shí)踐中是較為方便、實(shí)用的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

當(dāng)傷口引流物較多時，還可以選擇使用外部集液器，避免頻繁地更換敷料，減少擴(kuò)散和污染，增加病人舒適度，保護(hù)傷口周圍皮膚。國內(nèi)臨床研究者使用兩件式泌尿造口袋治療急性重癥胰腺炎繼發(fā)胰周膿腫、造口袋收集腹部滲漏液等，有效保護(hù)了引流管周圍皮膚、減少膿液及消化液等對病人皮膚的浸漬，而且減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［23，24］。另外，更換敷料時，揭除敷料的手法應(yīng)盡量輕柔，避免機(jī)械性刺激進(jìn)一步加重傷口周圍皮膚的損傷。

2.4 造口周圍皮膚浸漬

2.4.1 發(fā)生原因 造口周圍皮膚浸漬是造口術(shù)后常見的并發(fā)癥，造口周圍皮膚浸漬主要是造口排泄物滲漏至造口底盤覆蓋的皮膚所導(dǎo)致，另外汗液以及淋浴、游泳等外界水分也會造成皮膚浸漬，引發(fā)炎癥反應(yīng)［5］，是直腸造口術(shù)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為34.2%～76.5%。

2.4.2 護(hù)理要點(diǎn) 除了按照常規(guī)的清潔－潤膚－皮膚保護(hù)步驟進(jìn)行皮膚護(hù)理外，還要格外注意造口袋裝置與皮膚的貼合是否緊密，因?yàn)楫?dāng)腸造口周圍皮膚與造口底盤不密閉時，糞液就容易沿著縫隙滲入粘膠，直接刺激皮膚［25］。所以底盤的裁剪大小一定要合適。Colwell等［5］認(rèn)為，在造口成型的6周之內(nèi)，護(hù)理人員需不斷進(jìn)行測量，以保證底盤或造口保護(hù)膜與造口的形狀和大小完全貼合，促進(jìn)造口處皮膚的舒適。當(dāng)造口周圍皮膚有褶皺或造口內(nèi)腔低于皮膚平面時，應(yīng)選擇凸面底盤，可有效固定造口，并保證造口排泄物引流至造口袋中，防止底盤破壞造成的腸內(nèi)容物泄漏。馬輝等［26］的研究表明，二件式造口袋使用時方便拆卸，較一件式造口袋發(fā)生造口周圍的皮膚問題少，但受到價(jià)格、耗費(fèi)時間等的制約。臨床上還常用一些輔助用品增加底盤的密封性［27］，如造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏、防漏條、液體皮膚保護(hù)劑等。此外，護(hù)理人員還需加強(qiáng)病人的健康教育，如根據(jù)引流量選擇合適的更換造口袋時間，更換時要輕輕揭去覆蓋在造口上的保護(hù)膜，避免引起機(jī)械性損傷。指導(dǎo)病人盡量減少引起頻繁排便的食物攝入，必要時適當(dāng)使用止瀉劑。

3 小結(jié)

目前國內(nèi)外對于皮膚浸漬的相關(guān)研究尚不夠完善和深入。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者對于皮膚浸漬護(hù)理的研究多注重于皮膚保護(hù)劑等的使用方面，如安舒妥貼膜、達(dá)克寧散、美皮康、皮膚保護(hù)膜、皮膚康洗劑、潰瘍粉、造口護(hù)膚粉等的應(yīng)用，以觀察對于浸漬型皮炎的護(hù)理效果。但目前尚缺乏對于各種皮膚保護(hù)方案有效性、可行性比較的研究，對于皮膚浸漬護(hù)理仍需不斷探討系統(tǒng)、優(yōu)化的方案。因此，今后需要開展更多實(shí)驗(yàn)性研究，分析、比較各種不同類型皮膚浸漬的護(hù)理方案，為臨床決策提供證據(jù)，便于護(hù)理人員選擇和提供最佳的預(yù)防和護(hù)理措施，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量。

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