王大光，張瀟予，黃斐然，朱豐，駱丹

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚科，江蘇 南京 210029)

·論 著·

壞疽性膿皮病19例臨床分析

王大光，張瀟予，黃斐然，朱豐，駱丹

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚科，江蘇 南京 210029)

目的:探討壞疽性膿皮病的臨床特點，總結(jié)該病的并發(fā)癥、治療及預(yù)后。方法:回顧性分析1988年至2014年我院19例壞疽性膿皮病住院患者的臨床資料并電話隨訪預(yù)后。結(jié)果:19例患者中男女比為8∶11。皮損分布特點15例有2處以上皮損，16例有小腿皮損，7例有足部皮損。8例合并相關(guān)疾病，2例合并血液系統(tǒng)疾病并死亡，3例肺部侵犯患者中1例死亡1例復(fù)發(fā)。所有病例使用糖皮質(zhì)激素及外用藥物治療，其中5例聯(lián)合免疫抑制劑治療，3例聯(lián)合采用大劑量丙種球蛋白治療，部分患者聯(lián)合了其他治療方法。19例患者隨訪成功11例，2例死亡，2例復(fù)發(fā)自行去他院治療，痊愈7例。結(jié)論:壞疽性膿皮病經(jīng)常合并系統(tǒng)性疾病，尤其需要注意血液和肺部等系統(tǒng)檢查，治療以皮質(zhì)類固醇激素為主，早期可采用大劑量丙種球蛋白控制，后期需要激素聯(lián)合免疫抑制劑長期維持。

壞疽性膿皮??； 治療； 預(yù)后

壞疽性膿皮病(pyoderma gangrenosum，PG)由Brunsting等[1]于1930年首先報道，至今病因不明，臨床表現(xiàn)為皮膚破壞性潰瘍，可發(fā)生于任何年齡，但以青年至中年居多，臨床上50%～70%的患者合并系統(tǒng)疾病，包括炎性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管炎、慢性活動性肝炎及血液系統(tǒng)疾病等[2]。PG的治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑等，由于患者易并發(fā)系統(tǒng)疾病，部分患者預(yù)后不佳。為進(jìn)一步總結(jié)臨床資料并指導(dǎo)治療，現(xiàn)將我科1988年1月至2014年12月收治的19例PG患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

19例壞疽性膿皮病患者中男8例，女11例;平均年齡35.9歲(5～68歲)，其中<20歲患者2例(10.5%)，20～50歲13例(68.4%)，>50歲4例(21.1%);平均住院33.7d(5～195d)，其中3例住院2次，16例住院1次。

1.2 誘因、皮損表現(xiàn)及伴隨癥狀

19例PG患者中有明顯誘因者7例，外傷史4例，包括刺傷、擦傷、輸液和痔瘡術(shù)后，蟲咬1例，感冒發(fā)熱后2例。皮損數(shù)量：4例單發(fā)皮損，15例2處以上皮損。皮損分布特點：小腿皮損16例，足部皮損7例，上肢皮損7例，大腿皮損5例，陰囊皮損3例，肛周皮損3例，軀干處皮損3例。皮損表現(xiàn)為多形性，潰瘍?yōu)橹鞯?4例，大皰性膿皰和血皰表現(xiàn)為主3例(圖1)，大片紅斑和結(jié)節(jié)為主的2例，所有陳舊性皮損均留有色素及瘢痕。12例患者伴發(fā)熱，18例患者伴有皮損疼痛，1例形成深部潰瘍者無明顯疼痛，4例患者同形反應(yīng)陽性。

圖1 壞疽性膿皮病典型大皰性皮損

Fig 1 Typical bullous skin lesions in gangrenous pyoderma

1.3 并發(fā)疾病及系統(tǒng)損害

8例患者合并一種或以上相關(guān)疾病，其中2例伴有血液系統(tǒng)明顯異常，1例伴有血小板、白細(xì)胞和紅細(xì)胞三系減少，后未明確診斷，另1例伴發(fā)急性粒細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)入血液科治療。3例患者伴有肺部損害，X線表現(xiàn)為局灶性實質(zhì)性改變，均未見明顯空洞形成。2例伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎。8例患者部分伴有其他異常如白細(xì)胞升高、肝功能異常、低白蛋白血癥、肺部感染等。其他患者有高血壓史1例，糖尿病史1例，慢性支氣管炎病史1例，慢性肝炎病史1例。

1.4 實驗室檢查

常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查異常15例患者中白細(xì)胞升高者11例(>10×109L-1)，白細(xì)胞下降者3例(<4×109L-1)，血紅蛋白下降者8例，其中1例患者白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板均明顯下降。1例尿蛋白(+)。糞便隱血實驗陽性4例(其中2例為潰瘍性結(jié)腸炎，1例肛周有潰瘍性皮損)。生化檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高者2例，其中1例乳酸脫氫酶和γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)升高。自身抗體檢查中1例p-ANCA陽性，1例SSA陽性。

病原微生物檢查：所有皮損均進(jìn)行潰瘍分泌物的細(xì)菌與真菌培養(yǎng)，其中4例表皮葡萄球菌陽性，2例金黃色葡萄球菌陽性，1例銅綠假單胞菌陽性，其余均未見細(xì)菌和真菌生長。3例肺部癥狀者進(jìn)行痰培養(yǎng)，1例白假絲酵母合并鮑曼不動桿菌陽性，另2例真菌與細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。

皮膚組織病理學(xué)檢查：19例中13例有臨床病理學(xué)資料，其中8例真皮有炎癥細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，皮下組織是小葉間隔的炎癥，脂肪間隔內(nèi)血管壁纖維素樣變性，紅細(xì)胞外溢，并可見核塵，呈血管炎表現(xiàn)；5例為真皮和皮下組織彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤，多圍繞血管周圍。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸

積極治療基礎(chǔ)病，對19例患者均系統(tǒng)使用了糖皮質(zhì)類固醇激素。其中8例單純使用激素潑尼松，0.5～1mg·(kg·d)-1，癥狀控制后逐漸減量;2例激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，1例激素聯(lián)合硫唑嘌呤，1例激素聯(lián)合柳氮磺胺吡啶，1例激素聯(lián)合美沙拉嗪，3例激素聯(lián)合二甲胺四環(huán)素(美滿霉素),1例激素聯(lián)合沙利度胺、雷公藤和大劑量靜脈丙種球蛋白(0.4g·d-1,3～5d)，2例患者先后聯(lián)合使用激素、二甲胺四環(huán)素、沙利度胺、大劑量靜脈丙種球蛋白和環(huán)磷酰胺。所有患者皮損均給予外用藥治療，包括使用1∶5000高錳酸鉀溶液濕敷及外用抗生素藥膏。19例患者中，1例合并血液三系減低并發(fā)肺部侵犯，且治療后肺部復(fù)發(fā)，血液系統(tǒng)疾病因經(jīng)濟(jì)原因未再明確診療后死亡，1例合并急性粒細(xì)胞白血病患者轉(zhuǎn)入血液科數(shù)次化療后死亡;其余17例患者中9例隨訪成功，2例復(fù)發(fā)自行去其他醫(yī)院治療中1例是肺部累及患者，7例患者全部停藥后痊愈，8例患者因時間較久而失訪。

2 討 論

壞疽性膿皮病是一種罕見的病因不明的以真皮中性粒細(xì)胞浸潤和破壞為特點的炎癥性疾病[3]。1916年Brocq首次描述該病為“phagedenisme geometrique”，后來被Brunsting等命名為壞疽性膿皮病[4]。國外文獻(xiàn)報道女性發(fā)病多于男性，但國內(nèi)多數(shù)報道男性多于女性[5]。本組病例中女性11例，稍多于男性，與國外報道類似。

PG的發(fā)病機制目前還不清楚，可能與免疫因素和中性粒細(xì)胞的功能障礙有關(guān)[6]，臨床上根據(jù)皮損特點可分為潰瘍型、膿皰型、大皰型和增殖型4種類型。PG皮損的病理改變不具特征性，典型損害為中央表皮和真皮發(fā)生壞死和潰瘍，緊鄰潰瘍周圍為密集的急性炎癥細(xì)胞浸潤，其外有混合的炎癥細(xì)胞及慢性炎癥細(xì)胞浸潤。潰瘍型真皮有大量中性粒細(xì)胞浸潤，膿皰型有毛囊周圍中性粒細(xì)胞浸潤且伴角層下膿皰形成，大皰型有中性粒細(xì)胞浸潤及表皮內(nèi)水皰形成，增殖型伴有周圍柵欄狀組織細(xì)胞和巨細(xì)胞的肉芽腫性反應(yīng)。組織病理對患者的分型具有一定價值，因此對懷疑壞疽性膿皮病患者進(jìn)行病理檢查是非常必要的。PG患者血液中尚無特異性標(biāo)志物，因此診斷須排除其他導(dǎo)致皮膚潰瘍的疾病，如韋格納肉芽腫(Wegener’s granulomatosis，WG)、顯微鏡下多動脈炎(microscopic polyarteritis，MPA)、變應(yīng)性血管炎、深部真菌病、皮膚結(jié)核、皮膚腫瘤、晚期梅毒等，其中最需要鑒別的是韋格納肉芽腫。韋格納肉芽腫是一種自身免疫性壞死性肉芽腫性血管炎，該病主要累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥，臨床常表現(xiàn)為鼻和鼻旁竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭，多數(shù)C-ANCA陽性。壞疽性膿皮病與韋格納肉芽腫主要區(qū)別是皮膚有穿鑿性潰瘍，同行反應(yīng)陽性，一般不侵犯鼻腔、鼻旁竇、氣管和腎臟，偶有ANCA陽性，病理上有血管炎的表現(xiàn)，但無明顯肉芽腫形成。本組19例均為住院患者，主要通過臨床表現(xiàn)結(jié)合皮膚病理及全身系統(tǒng)檢查排除其他疾病后確診。

壞疽性膿皮病患者中性粒細(xì)胞可浸潤皮膚以外的任何器官，如心、肺、消化道、神經(jīng)、眼、肝臟、腎臟、骨髓、淋巴結(jié)，并且PG容易合并系統(tǒng)疾病，其中最常見的是炎性腸病。本組19例患者，8例伴有其他疾病或內(nèi)臟累及，2例明確存在血液病且均死亡，這與文獻(xiàn)報道一致，合并血液病的PG預(yù)后均不良。另外一非常重要的內(nèi)臟損害是肺部累及，共3例，其中1例合并血液病且肺部反復(fù)炎癥后死亡，1例好轉(zhuǎn)后肺部復(fù)發(fā)自行到其他醫(yī)院治療，因此肺部累及可能與PG嚴(yán)重程度相關(guān)，臨床須密切注意。PG患者肺部損害最需要與兩種疾病鑒別，一種是韋格納肉芽腫，另外一種是肺部感染。PG與韋格納肉芽腫鑒別如前，出現(xiàn)肺部損害時可依據(jù)肺外因素綜合分析，必要時行肺部活檢。PG肺部侵犯需要排除侵犯部位有無細(xì)菌或真菌感染，因為感染主要以糖皮質(zhì)激素減量并且抗病原微生物治療為主，如僅是PG的肺部侵犯需要激素加量或合并使用免疫抑制劑，因此正確的判斷對患者的治療至關(guān)重要。從本組3例患者來看，PG肺部累及無感染時一般僅有高熱且無痰，如伴有感染時多會咳濃痰。無感染的PG胸部X線表現(xiàn)多呈肺部條索狀實變影，沿血管分布，且病變具有游走性，即短時間內(nèi)會有原實變影消退和新的實變影出現(xiàn)，而肺部感染的胸片多為片狀實變影，很少有游走性特點。最好的鑒別方法當(dāng)然是能夠進(jìn)行肺活檢，但由于穿刺所取肺組織有限，不一定能取到明顯病變的血管組織，另外肺部活檢具有一定侵害性，因此該方法使用有一定局限性。

對于系統(tǒng)性損害的8例PG患者，1例血液系統(tǒng)疾病患者皮損表現(xiàn)為大片膿皰和血皰并同形反應(yīng)陽性；1例急性粒細(xì)胞白血病患者皮損表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作水皰和血皰且同形反應(yīng)陽性；1例肺部累及的患者皮損表現(xiàn)水皰和血皰；1例肺部累及患者表現(xiàn)為大片紅斑結(jié)節(jié)，并最終發(fā)展為大皰型；其他4例患者均為潰瘍型，其中肺部累及1例，伴發(fā)炎癥性腸病者2例，另1例患者伴有低蛋白血癥與肝功能低下。綜合患者系統(tǒng)損害和皮損類型發(fā)現(xiàn)，對于大皰或血皰型患者須密切注意血液系統(tǒng)的損害，同時注意是否有肺部累及。對于潰瘍型患者，密切注意是否并發(fā)炎癥性腸病是非常必要的。對于并發(fā)系統(tǒng)性損害患者及時交代患者預(yù)后很有必要，尤其是血液系統(tǒng)受累者。

目前PG還沒有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，首先要考慮合并疾病，如血液病、肺部侵犯、炎癥性腸病等要給予相應(yīng)的治療。糖皮質(zhì)激素是治療PG的一線用藥[7]，常用潑尼松 0.5～1mg·(kg·d)-1，激素控制不理想的患者可使用免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺為首選。對于急性期不易控制的患者可考慮使用大劑量靜脈丙種球蛋白[8]。本組19例患者均使用了糖皮質(zhì)激素，無血液系統(tǒng)疾病和肺部侵犯者均顯示很好的療效，3例肺部侵犯者控制后復(fù)發(fā)，1例自行到其他醫(yī)院治療，1例加用免疫抑制劑后肺部病變控制，1例肺部累及合并血液病使用大劑量靜脈丙種球蛋白聯(lián)合環(huán)磷酰胺后皮損全部愈合，但后來血液系統(tǒng)造血功能嚴(yán)重障礙未能明確診斷而死亡。值得一提的是，3例患者在急性期使用大劑量靜脈丙種球蛋白均顯示很好的療效，但停藥后發(fā)熱和皮損會再次出現(xiàn)，因此在臨床中，急性期大劑量丙種球蛋白可很好地控制病情，尤其有系統(tǒng)侵犯時，但后續(xù)一定要合理使用激素并聯(lián)合免疫抑制劑，這樣才能獲得良好的療效。

總之，我們通過對既往19例PG患者分析發(fā)現(xiàn)，PG患者合并血液系統(tǒng)疾病預(yù)后可能不良，肺部侵犯與PG嚴(yán)重程度相關(guān)，肺部侵犯者須注意與韋格納肉芽腫和肺部感染鑒別。激素仍是治療PG的一線治療藥物，對于急性期不容易控制的患者可以考慮早期使用靜脈滴注丙種球蛋白，但后續(xù)要注意使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑控制疾病復(fù)發(fā)。另外值得注意的是，所有患者皮損局部用藥和護(hù)理是必須的[9]，合理的外用藥及護(hù)理可使皮損更快愈合。

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A clinical study of 19 cases with pyoderma gangrenosum

WANG Da-guang，ZHANG Xiao-yu，HUANG Fei-ran，ZHU Feng，LUO Dan

(DepartmentofDermatology，theFirstAffiliatedHospitaltoNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029,China)

Objective: To analyze clinical features of pyoderma gangrenosum(PG)，and summarize complications，treatment and prognosis of PG.Methods:The clinical data of 19 patients with pyoderma gangrenosum from 1988 to 2014 were analyzed retrospectively.The results of prognosis were collected by telophone call.Results:That the male/female ratio in the 19 patients was 8/11. Total 15 patients had more than 2 lesions. There were 16 cases with lesions in shanks，7 cases with lesions in feet. There were 8 cases with complications or related systemic diseases. The results of prognosis showed that 2 patients complicated with blood diseases died. Total 3 patients showed the lung involvment of PG，and one patient died and one suffured from relapse. All patients were treated with glucocorticoids and topical medicines，and 5 patients were also treated with immunosuppressors. The large dose intravenous immunoglobulin (IVIG) was also used to treat 3 patinets. The prognosis data of 11 patients were collected successfully. 2 cases died，and 2 cases suffered from relapse，and 7 cases were cured.Conclusion:PG often appear in complicating with systemic diseases，and it is important to pay more attenttion to blood system and lung. Glucocorticoid is the first-line drug to treat PG. IVIG shows a good therapeutic effect to control PG in ealy stage，but it is necessary to use glucocorticoids combined with immunosuppressors to prevent PG relapse for a long time．

pyoderma gangrenosum; treatment; prognosis

2015-07-20

2015-08-31

國家自然科學(xué)基金資助項目(81472896，81000703)

王大光(1975-)，男，滿族，河北承德人，副教授、副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。E-mail:wangirwin@126.com

王大光，張瀟予，黃斐然，等.壞疽性膿皮病19例臨床分析[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，34(6)：886-889.

R753

A

1671-6264(2015)06-0886-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．006