秦義斌

（交通運輸部北海第一救助飛行隊，山東 蓬萊 265600）

搜救飛行中不良人為因素的預(yù)防

秦義斌

（交通運輸部北海第一救助飛行隊，山東 蓬萊 265600）

本文通過去年英國一個典型飛行事故案列，對人為因素在航空安全事故中的重要關(guān)系進(jìn)行了闡述。并結(jié)合搜救飛行的特點，就如何預(yù)防人為差錯，并減少其對搜救飛行安全的影響，提出一些建議。

人為差錯；搜救程序；CRM；風(fēng)險評估

1　一場飛行事故

2013年8月23日，當(dāng)?shù)貢r間下午6點17分，一架超級美洲豹直升機(jī)在蘇格蘭西北的薩姆堡機(jī)場附近海域墜毀，機(jī)上共有18人，事故造成其中4人死亡。英國航空事故調(diào)查組織對此次事故進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查，最終的事故報告顯示這次事故是一起由飛行員差錯所造成的空難。

當(dāng)時的機(jī)場天氣實況為：能見度2800米，機(jī)場有薄霧，少云云底高200英尺，多云云底高300英尺。薩姆堡機(jī)場使用跑道09號，09號跑道只有非精密進(jìn)近，這意味著最后進(jìn)近過程中只要航向道指引，無下滑道指示，機(jī)組在直升機(jī)著陸前的整個過程中都需要監(jiān)視和修正高度。機(jī)組在做儀表進(jìn)近簡令時，將最低下降高度設(shè)置到300英尺，在這個高度時直升機(jī)會自動報出高度提醒飛行員，如果此時仍不能建立目視參考，必須終止著陸并執(zhí)行復(fù)飛程序。

當(dāng)?shù)貢r間下午6點14分直升機(jī)進(jìn)入進(jìn)近程序，機(jī)組使用自動駕駛保持500英尺/分的下降率開始下降，在距離本場5海里、4海里、3海里時機(jī)組分別進(jìn)行了高度檢查，檢查顯示一切運行正常。事后調(diào)查飛行數(shù)據(jù)器顯示，在3海里檢查時，直升機(jī)速度110節(jié)并逐漸減小。大約在2.3海里時，機(jī)長注意到速度已減到80節(jié)，于是提高功率希望保持80節(jié)的速度。實際情況是直升機(jī)速度依然在減小，但是機(jī)組成員并沒有察覺到。隨著速度的減小，直升機(jī)的仰角也在不斷的增大，這也沒有引起機(jī)組成員的注意。

在1海里時，副駕駛提醒機(jī)長：“現(xiàn)在高度390英尺，距最低下降高度還有90英尺”，機(jī)長回復(fù)“收到”。隨后直升機(jī)高度報警響起“高度檢查”，這時副駕駛提醒機(jī)長“注意速度”。此時，直升機(jī)已減速到30節(jié)左右并還在減小。緊接著高度報警第二次響起“100英尺”，兩秒鐘之后，直升機(jī)撞向海面。事后，飛行數(shù)據(jù)記錄器顯示，直升機(jī)最后墜毀時發(fā)動機(jī)扭矩高達(dá)115%、下降率大于1800英尺/分。

英國航空事故調(diào)查組織的最初分析顯示，直升機(jī)進(jìn)近最后階段的大姿態(tài)、低速、大下降率和大功率使用，使直升機(jī)進(jìn)入了渦環(huán)狀態(tài)。調(diào)查人員確切的相信在這種低高度進(jìn)入渦環(huán)，直升機(jī)的墜海是不可能避免的。

此次事故的調(diào)查已經(jīng)宣告結(jié)束，但是關(guān)于造成事故背后因素的討論卻才剛剛開始。機(jī)組兩名成員都是有幾千小時飛行經(jīng)歷的飛行員，接受過各種系統(tǒng)、苛刻的飛行培訓(xùn)，在以往的飛行記錄中顯示兩人也是有著非常良好的表現(xiàn)，直升機(jī)運營公司也具有非常嚴(yán)格的飛行標(biāo)準(zhǔn)操作程序。就是這樣擁有豐富飛行經(jīng)驗和嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)制度的機(jī)組，卻成了這次飛行事故的根本原因。讓我們不得不重新審視人為因素在飛行安全中的重要地位。

2　什么是人為因素？

按照國際民航組織的建議（ICAO Circular227，1986），飛行中的人為因素可定義為：是關(guān)于人的科學(xué)。其研究的范圍涉及航空系統(tǒng)中人的一切表現(xiàn)，它常與利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過系統(tǒng)地運用人的科學(xué)知識，以尋求人的最佳表現(xiàn)。它的兩個相互關(guān)聯(lián)的目的是飛行安全和效益。

在現(xiàn)代航空活動中，人—飛機(jī)—環(huán)境是構(gòu)成航空系統(tǒng)的三個最主要因素。盡管隨著科技的發(fā)展，航空器的自動化程度已經(jīng)非常完善，但“人”將始終是三個因素中的主體。

3　不良人為因素的分類

不良人為因素也就是我們常說的人的錯誤。人都是有犯錯的傾向，錯誤是人類的必然組成部分。

人的錯誤分類大體可以歸結(jié)為以下幾類：

①設(shè)計不良誘發(fā)的錯誤和操作者自身的局限誘發(fā)的錯誤。在由Edwards提出的SHEL模型中包含有人與硬件、人與軟件的關(guān)系。這兩種關(guān)系中，可能會存在設(shè)計硬件或設(shè)計軟件時沒能充分考慮人的特性而引起使用者犯錯。如在Tobago機(jī)型上，起落架手柄和襟翼手柄最初設(shè)計時位置較近，且形狀的差別不是很大，常會有初始訓(xùn)練的學(xué)員分不清楚，導(dǎo)致錯誤釋放的情況。操作者由于個體不同，在不同方面總會有自身的局限性。如在培訓(xùn)時某些相應(yīng)的技能沒有熟練掌握，或是由于情緒問題導(dǎo)致在飛行中不能集中注意力。而現(xiàn)實情況中，由于設(shè)計不良和自身問題兩方面因素共同導(dǎo)致的錯誤，是很多飛行事故的根源。

②隨機(jī)性、系統(tǒng)以及離散型錯誤。隨機(jī)性錯誤是指人的錯誤是按隨機(jī)分布的形式出現(xiàn)，沒有任何規(guī)律可循。系統(tǒng)性錯誤具有較小的離中趨勢，引起這種錯誤的因素比較局限，通常只有一兩個，因而是有規(guī)律可循。離散性錯誤是在一系列正常的表現(xiàn)中突然出現(xiàn)一次非正常錯誤，沒有任何預(yù)見。在飛行教學(xué)過程中，隨機(jī)性錯誤較多的學(xué)員，如在較長時間內(nèi)仍保持較高的錯誤率，教員應(yīng)嘗試其他方式教授，若還沒有改善，此學(xué)員不適合飛行工作。系統(tǒng)性錯誤主要表現(xiàn)為在某項飛行技能較長時間不能掌握，如學(xué)員操作直升機(jī)側(cè)風(fēng)懸停時，總是不能保持高度穩(wěn)定。離散性錯誤表現(xiàn)為，學(xué)員各個科目表現(xiàn)正常，但莫名其妙的某次懸停中不能保持直升機(jī)的航向。

③遺漏、添加和替代錯誤。遺漏錯誤顧名思義，指遺忘、漏掉了一些東西。如在我們搜救飛行結(jié)束后，遺忘了絞車使用后檢查單。添加錯誤主要指飛行人員做了本不應(yīng)該做的事情。如在平臺飛行時飛行計劃因其他原因被取消后，仍通知乘客登機(jī)。替代錯誤，指在需要的時候采取行動，但行動本身卻出了錯。如在執(zhí)行關(guān)車程序的時候，飛行員關(guān)錯了發(fā)動機(jī)的情況，即飛行員用錯誤的動作代替了正確的動作。

④可逆轉(zhuǎn)和不可逆轉(zhuǎn)性錯誤。這兩類錯誤主要是指導(dǎo)致的結(jié)果是否可以被逆轉(zhuǎn)。如雙發(fā)直升機(jī)在遭遇單發(fā)火警時，如對沒有起火的那一臺發(fā)動機(jī)采取了滅火程序，導(dǎo)致的結(jié)果將會是不可逆轉(zhuǎn)性的災(zāi)難?？赡孓D(zhuǎn)性，如在小速度飛行中錯誤釋放了起落架，這種錯誤是可以被逆轉(zhuǎn)的。

4　不良人為因素的預(yù)防與搜救飛行

在這里，我們首先了解一下搜救飛行的主要特點：大多數(shù)搜救行動事先沒有任何警告，這就要求機(jī)組人員要在最短的時間內(nèi)做出最快的反應(yīng)。在這種情況下，任何人為因素所造成的損害將會加大，造成更為嚴(yán)重的后果。因此如何減下人為因素的幾率，或是減小人為因素的后果，保證搜救飛行的安全運行就至關(guān)重要了。為了在搜救飛行中達(dá)到這一目的，我們提出以下幾種措施。

①嚴(yán)格執(zhí)行搜救作業(yè)程序。搜救作業(yè)的突發(fā)性很強(qiáng)，機(jī)組成員在短時間內(nèi)需要了解事故的所有細(xì)節(jié)，并最終確認(rèn)事故位置和性質(zhì)；評估氣象條件（本場、航路、作業(yè)點、備降場）；決定最終裝載油量；和機(jī)務(wù)人員保持聯(lián)系，確保直升機(jī)適航并裝備了正確的任務(wù)設(shè)備；計算直升機(jī)的重量重心；通知救生員準(zhǔn)備所需的救助裝備等內(nèi)容。僅是飛行前準(zhǔn)備這項工作，在時間的壓力下，就極有可能出現(xiàn)遺漏、替代等不可預(yù)知的錯誤，而在隨后的救助過程中，這些前期的錯誤又將成為整個救助能否成功實施的潛在危險，嚴(yán)重的會直接威脅到救助行動的安全。而在搜救作業(yè)程序中，明確的計劃了整個救助過程的所有實施細(xì)則，從飛行前準(zhǔn)備內(nèi)容、機(jī)組各成員職責(zé)、搜救過程中采用模式等都有詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)。通過這種標(biāo)準(zhǔn)化的操作，可以有效的減少人為因素對搜救飛行的影響。

②高質(zhì)量的飛行訓(xùn)練。搜救飛行的一個重要特點是它的技能型。事故發(fā)生總是在一些特殊的、危險的環(huán)境當(dāng)中。尤其是海上事故，總是伴隨著惡劣的天氣、復(fù)雜的海況和不可預(yù)知的遇險情況。在這種環(huán)境下，人為因素可能造成的失誤就成了搜救飛行安全的潛在威脅。只有技能成熟的機(jī)組才可以保證將這些潛在威脅降低到最低的范圍內(nèi)，這就需要平時高質(zhì)量、高強(qiáng)度的飛行訓(xùn)練。任何理論、知識都需要通過飛行訓(xùn)練實踐而轉(zhuǎn)化為技能，可以認(rèn)為，飛行訓(xùn)練是理論學(xué)習(xí)與搜救飛行之間必須的中介環(huán)節(jié)。在平常訓(xùn)練、搜救中出現(xiàn)的問題都可以在飛行訓(xùn)練中得到改正，并固化已經(jīng)掌握的各項技能。訓(xùn)練的過程中一定要確保質(zhì)量，以搜救程序作業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求每一位空勤人員。訓(xùn)練結(jié)束后，對此次飛行進(jìn)行飛行后講評，將出現(xiàn)的問題和解決方法做匯總并記錄。定期將講評記錄與所有機(jī)組成員學(xué)習(xí)，使大家在對自己的問題有了解，可以從所犯的差錯中吸取教訓(xùn)。

③駕駛艙資源管理的訓(xùn)練。駕駛艙資源管理即CRM，是設(shè)計通過配合和協(xié)同工作來幫助駕駛員和航空機(jī)組避免出錯并減小差錯發(fā)生時的影響，并確保取得任務(wù)完成的有效性和安全性。研究表明，許多機(jī)組成員不能識別他們可自由支配的所有可獲得資源，更不用說在具體時間壓力的緊急情況下利用它們。通過定期的CRM訓(xùn)練，可以使在搜救作業(yè)這種有壓力且時間受限的情況下，團(tuán)隊成員能始終如一運用良好的判斷力、作出高質(zhì)量的決策以及獲取所有需要的資源。CRM訓(xùn)練應(yīng)該包括航空決策、情景意識、團(tuán)隊協(xié)作、各類訓(xùn)練的有效性、預(yù)防差錯等基本元素，并對它們對航空機(jī)組差錯的影響予以評估。一個訓(xùn)練有素的機(jī)組，保持著良好的駕駛艙資源環(huán)境，這是預(yù)防人為差錯，執(zhí)行安全搜救任務(wù)最有力的保障。

④風(fēng)險評估。搜救飛行本身就是一項充滿風(fēng)險的作業(yè)，如何有效的降低風(fēng)險程度，也是預(yù)防人為差錯的重要途徑。我們現(xiàn)在使用的風(fēng)險評估方式，可以對機(jī)組飛行經(jīng)歷、精神狀態(tài)、天氣狀況、水溫、直升機(jī)狀態(tài)參數(shù)、救助現(xiàn)場情況等分別做出評分，最后通過計算得出每次搜救飛行的風(fēng)險等級，并通過評估來決定是否執(zhí)行任務(wù)。在這個評估的過程中，可以采取相應(yīng)的調(diào)整來減小一定的風(fēng)險程度，如將飛行經(jīng)歷不足的機(jī)組人員換為經(jīng)驗豐富的人員、調(diào)配備份機(jī)組同時出動參與保障等措施。調(diào)整的目的使為了盡可能的提高安全保證，減少人為差錯的可能性。當(dāng)搜救任務(wù)風(fēng)險等級超出可執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)組應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)推遲或暫停此次搜救飛行，待條件符合時再采取行動。詳盡的風(fēng)險評估，可以讓機(jī)組在地面上了解搜救任務(wù)中可能面臨的一些問題，并采用合理的方式解決或準(zhǔn)備好應(yīng)對策略，從而有效的降低了出現(xiàn)人為差錯的幾率。

⑤良好的工作環(huán)境。搜救待命人員大都長期在各待命基地工作生活，工作環(huán)境的情況將直接影響到待命人員的身心狀態(tài)，而待命人員的狀態(tài)又決定了其在搜救飛行中的表現(xiàn)情況。提供一個開放、積極、樂觀、包容的工作環(huán)境，是保障搜救待命人員身心健康、保持良好工作態(tài)度的重要根基。讓機(jī)組人員能夠不受其他事物的干擾，全身心的將精力投入到搜救飛行當(dāng)中，是預(yù)防人為差錯的一道重要防線。

5　結(jié)語

預(yù)防人為因素的最根本在于“人”，如何有效的控制好、乃至消除駕駛艙中的人為差錯，一直是航空界內(nèi)爭論不休的話題。大體上可通過兩種方式來解決。一種是加大投入研發(fā)，通過不斷提升自動駕駛系統(tǒng)來排除人為差錯。實際情況是，不斷涌現(xiàn)出的新技術(shù)如GPWS（近地警告系統(tǒng)）、TCAS（空中防撞系統(tǒng)）等確實使天空更加安全，但這并沒有消除因人為差錯所造成的空中事故，還產(chǎn)生了新的駕駛員差錯的問題。本人更贊同另一種解決方式，那就是建立更高的訓(xùn)練和教育標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)具有更高責(zé)任感和更技術(shù)精湛的機(jī)組人員。錯誤是不避免的，但是我們能夠讓駕駛員們做好準(zhǔn)備，在差錯進(jìn)入到災(zāi)難事故鏈之前就被“識別”出來。“人為因素”也將展現(xiàn)出它良好的一面，成為保障搜救飛行安全的核心保障力。

［1］羅曉利.飛行中人的因素［M］.西南交通大學(xué)出版社，2002.

［2］托尼.科恩.文化環(huán)境與CRM［M］.中國民航出版社，2003.

［3］FederalAviationAdministration.Human Factors［M］.FAA.

［4］Civil Aviation Safety Authority.Flight Safety Australia［M］.CASA，2014.

Prevention of AdverseHuman Factorsin theFlight Search and Rescue

Qin Yibin
（Beihai No.1 Aid Flight Team，Ministry of Transport，Penglai Shandong 265600）

This paper describes the importance of human factors in aviation safety accidents by a typical case of flight accident in the United Kingdom last year.Combined with the characteristics of flight search and rescue，it puts forward some suggestions on how to prevent human error，and to reduce its impact on flight rescue safety.

human error；search and rescue program；CRM；risk assessment

F562.6；F272.92；V328

A

1003-5168（2015）12-0100-3

2015-12-6

秦義斌（1989.9-），男，本科，助理工程師，研究方向：直升機(jī)海上搜救，機(jī)外載荷作業(yè)，傳統(tǒng)搜救模式。