栗娜，劉旭升，趙民建

·論著·

不同壓力支持水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床效果研究

栗娜，劉旭升，趙民建

目的探討不同壓力支持水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的臨床效果。方法選擇2012年1月—2014年1月在中國人民解放軍第二五五醫(yī)院住院治療的AECOPD患者88例，隨機(jī)分為高壓組和低壓組，每組44例。兩組患者入院后均給予常規(guī)治療和無創(chuàng)正壓通氣治療，高壓組患者吸氣正壓(IPAP)為15～19 cm H2O，低壓組為10～14 cm H2O。觀察兩組患者治療前，治療后1、3、7 d腹內(nèi)壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、氧分壓、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓變化，記錄并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者治療前腹內(nèi)壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、氧分壓、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);低壓組患者治療后7 d腹內(nèi)壓低于高壓組，治療后1、3、7 d氧分壓低于高壓組，治療后3、7 d氧合指數(shù)低于高壓組，治療后1、3、7 d二氧化碳分壓高于高壓組(P＜0.05)。高壓組患者并發(fā)癥發(fā)生率為59.1%，低壓組為54.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論較高壓力支持水平(IPAP 15～19 cm H2O)的無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD安全有效，可更好地改善患者通氣功能，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

肺疾病，慢性阻塞性;通氣機(jī)，機(jī)械;連續(xù)氣道正壓通氣;治療結(jié)果

栗娜，劉旭升，趙民建.不同壓力支持水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床效果研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(3):22－24.［www.syxnf.net］

Li N，Liu XS，Zhao MJ.Clinical effect of non－invasive positive pressure ventilation with different inhale positive airway pressures on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):22－24.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限不完全可逆且呈進(jìn)行性加重［1］，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是指COPD患者出現(xiàn)急性氣道阻力上升、肺過度充氣而導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，出現(xiàn)病情加重［2］，其發(fā)病迅速、病情嚴(yán)重，常威脅患者生命安全［3］。目前，AECOPD的治療主要包括抗感染、營養(yǎng)支持及無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣，其中無創(chuàng)正壓通氣由于治療效果確切且對患者造成的創(chuàng)傷較少而在臨床上得到廣泛應(yīng)用［4］。研究表明，無創(chuàng)正壓通氣的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率均與壓力支持水平呈正相關(guān)［5］，但目前無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD的最佳壓力支持水平仍存在爭議。本研究旨在探討不同壓力支持水平無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月—2014年1月在中國人民解放軍第二五五醫(yī)院住院治療的AECOPD患者88例，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，均為首次接受無創(chuàng)正壓通氣治療且符合無創(chuàng)正壓通氣治療指征，均簽署知情同意書。將所有患者隨機(jī)分為高壓組和低壓組，每組44例，兩組患者性別、年齡、病程、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

1.2 治療方法兩組患者入院后均給予常規(guī)治療和無創(chuàng)正壓通氣治療，高壓組患者吸氣正壓(IPAP)為15～19 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，低壓組為10～14 cm H2O，根據(jù)病情調(diào)整吸入氧濃度使血氧飽和度保持在90%以上。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前，治療后1、3、7 d腹內(nèi)壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、氧分壓、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓變化，記錄并發(fā)癥(包括胃腸脹氣、面部壓傷、刺激性結(jié)膜炎和食物誤吸)情況。腹內(nèi)壓監(jiān)測方法:患者取平臥位，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管并排空膀胱，之后關(guān)閉導(dǎo)尿管，抽取50 ml 38℃左右的0.9%氯化鈉溶液通過導(dǎo)尿管注入膀胱，打開測壓管并與導(dǎo)尿管連接，上提測壓管后打開遠(yuǎn)端開關(guān)，以恥骨聯(lián)合處為0點(diǎn)，于患者呼氣末記錄膀胱內(nèi)壓力，5 min測量1次，重復(fù)測量3次取平均值。采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測中心靜脈壓、平均動脈壓;氧分壓、氧合指數(shù)及二氧化碳分壓由血?dú)夥治鼋Y(jié)果得出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)兩組患者治療前腹內(nèi)壓、中心靜脈壓、平均動脈壓、氧分壓、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);低壓組患者治療后7 d腹內(nèi)壓低于高壓組，治療后1、3、7 d氧分壓低于高壓組，治療后3、7 d氧合指數(shù)低于高壓組，治療后1、3、7 d二氧化碳分壓高于高壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of observation index between the two groups

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of observation index between the two groups

注:1 mm Hg=0.133 kPa

7 d高壓組446.8±1.37.7±2.08.1±2.18.6±1.38.0±2.28.3±1.68.7±1.98.6±1.992.2±15.184.9±9.885.組別例數(shù)腹內(nèi)壓(cm H2O)治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d中心靜脈壓(cm H2O)治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d平均動脈壓(cm H2O)治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d高壓組52.9±9.756.5±8.960.2±8.862.7±6.8162.2±8.1185.3±12.5188.5±16.7191.6±9.452.4±8.3 410.831.01 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別氧分壓(mm Hg)治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d 2±10.785.0±10.0低壓組446.7±1.47.6±1.97.9±2.08.1±0.98.3±1.68.0±1.68.3±1.58.2±1.589.3±14.481.9±8.882.7±9.682.6±8.3 t 值0.340.220.381.92－0.730.641.000.940.921.氧合指數(shù)(mm Hg)治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d二氧化碳分壓(mm Hg)治療前治療后1 d治療后3 d治療后47.1±5.146.1±5.245.1±7.4低壓組51.8±9.552.1±8.457.0±7.659.5±9.6163.3±12.0182.8±12.1178.1±14.6180.9±9.953.4±8.653.2±9.551.5±8.450.5±9.2 t 4.71－3.16－2.89 P值＞0.05＜0.01＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.0值0.541.981.801.77－0.501.134.206.05－0.55－1＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 并發(fā)癥情況高壓組患者出現(xiàn)胃腸脹氣15例，面部壓傷8例，刺激性結(jié)膜炎1例，食物誤吸2例，并發(fā)癥發(fā)生率為59.1%;低壓組患者出現(xiàn)胃腸脹氣12例，面部壓傷10例，刺激性結(jié)膜炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為54.5%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.185，P＞0.05)。

3 討論

COPD是一種發(fā)病率和病死率均較高的呼吸系統(tǒng)疾病，病程不可逆，因此臨床上主要采用預(yù)防治療和保守治療。AECOPD是COPD患者死亡的主要原因，呼吸困難、痰液轉(zhuǎn)為膿性及氧分壓迅速下降是AECOPD的主要特征及診斷依據(jù)［7－8］。無創(chuàng)正壓通氣通過面罩將患者口鼻與呼吸機(jī)連接，可降低早期AECOPD患者病死率及改善患者預(yù)后［9］。腹脹是無創(chuàng)正壓通氣治療過程中最常見的并發(fā)癥，其不僅會影響AECOPD患者正常生活，還會導(dǎo)致誤吸、反流及腹腔內(nèi)組織器官血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命［10］;此外，腹內(nèi)壓升高還會加重AECOPD患者病情，甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征［11］。Sugrue等［12］研究證實(shí)，腹內(nèi)壓升高的ICU患者住院期間病死率為53%，明顯高于無腹內(nèi)壓升高的ICU患者的27%;而腹內(nèi)壓與無創(chuàng)正壓通氣治療過程中壓力支持水平呈正相關(guān)［13］，有學(xué)者據(jù)此認(rèn)為適當(dāng)降低無創(chuàng)正壓通氣治療的壓力支持水平可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，高壓組患者治療后7 d后腹內(nèi)壓高于低壓組，提示較高壓力支持水平(IPAP 15～19 cm H2O)的無創(chuàng)正壓通氣治療會導(dǎo)致AECOPD患者腹內(nèi)壓升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［13］。

中心靜脈壓可反映體內(nèi)靜脈回心血量和心功能變化，無創(chuàng)正壓通氣治療過程中腹內(nèi)壓增高會導(dǎo)致靜脈回心血量增加及胸內(nèi)壓增高，進(jìn)而引起中心靜脈壓升高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前，治療后1、3、7 d中心靜脈壓、平均動脈壓均無明顯差異，提示不同壓力支持水平的無創(chuàng)正壓通氣治療對中心靜脈壓及平均動脈壓無明顯影響。低壓組患者治療后1、3、7 d氧分壓低于高壓組，治療后3、7 d氧合指數(shù)低于高壓組，治療后1、3、7 d二氧化碳分壓高于高壓組，表明較高壓力支持水平(IPAP 15～19 cm H2O)的無創(chuàng)正壓通氣治療可更好地改善AECOPD患者通氣功能，分析其作用機(jī)制為:無創(chuàng)正壓通氣可使氣體進(jìn)入萎縮的肺泡，改善肺部氣體交換，同時(shí)改善支氣管痙攣及通氣效果，較高壓力支持水平(IPAP 15～19 cm H2O)的無創(chuàng)正壓通氣治療具有更好的支氣管擴(kuò)張效果，克服氣道阻力的效果更佳，從而增加了進(jìn)入肺泡的氧氣總量，提高了氣體交換效率。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率間無明顯差異，且均未出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，表明較高壓力支持水平(IPAP 15～19 cm H2O)的無創(chuàng)正壓通氣治療不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，較高壓力支持水平(IPAP 15～19 cm H2O)的無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD安全有效，可更好地改善患者通氣功能，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值

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Clinical Effect of Non－invasive Positive Pressure Ventilation with Different Inhale Positive Airway Pressures on Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Na，LIU Xu－sheng，ZHAO Min－jian.
Department of Emergency，the 255th Hospital of Chinese People's Liberation Army，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of non－invasive positive pressure ventilation(NIPPV)with different inhale positive airway pressures(IPAP)on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD). MethodsA total of 88 AECOPD patients were selected in the 255th Hospital of Chinese People's Liberation Army from January 2012 to January 2014，and they were randomly divided into groups A and B，each of 44 cases.Both groups given conventional therapy and NIPPV，while the IPAP of A group was from 15 to 19 cm H2O，that of B group was from 10 to 14 cm H2O.Intraabdominal pressure(IAP)，central venous pressure(CVP)，mean arterial pressure(MAP)，PO2，oxygenation index(OI)，PCO2were compared between the two groups before treatment and 1 day，3 days，7 days after treatment，incidence of complications was recorded.ResultsNo statistically significant differences of IAP，CVP，MAP，PO2，OI，PCO2was found between the two groups before treatment(P＞0.05);while IAP of B group was lower than that of A group 7 days after treatment (P＜0.05)，PO2was lower than that of A group 1 day，3 days，7 days after treatment，respectively(P＜0.05)，OI was lower than that of A group 3 days，7 days after treatment，respectively(P＜0.05)，PCO2was higher than that of A group 1 day，3 days，7 days after treatment，respectively(P＜0.05).The incidence of complications of A group was 59.1%，that of B group was 54.5%，the difference was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionHigher IPAP(from 15 to 19 cm H2O)of NIPPV is safe and effective in treating AECOPD，can preferably improve the respiratory function，without increasing the risk of complications.

Pulmonary disease，chronic obstructive;Ventilators，mechanical;Continuous positive airway pressure; Treatment outcome

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.007

2014－10－10;

2015－01－25)

(本文編輯:鹿飛飛)

063000河北省唐山市，中國人民解放軍第二五五醫(yī)院急診科(栗娜)，呼吸科(劉旭升);灤南縣醫(yī)院內(nèi)四科(趙民建)