林武華

乳腺Paget病24例

林武華

乳腺Paget??；乳腺癌

乳腺Paget病(mammary Paget’s disease，MPD)是一種特殊的乳腺惡性上皮組織腫瘤，又稱為濕疹樣乳腺癌。一般發(fā)生于乳頭和乳暈部，部分患者在乳腺內(nèi)可觸及腫塊。本病臨床較為少見，且病程長，經(jīng)久不愈。我院于2005-01至2008-12共收治24例MPD患者，1例單純MPD患者行全乳切除術(shù)，余所有患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)進行治療，手術(shù)后根據(jù)患者情況采取不同后續(xù)治療措施進行綜合治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例均為女性，年齡43～68歲,中位年齡63.7歲，均有生育史， KPS評分>70分。其中23例合并乳腺癌(合并浸潤性導(dǎo)管癌 14 例,合并導(dǎo)管內(nèi)癌 7 例，合并原位癌2例)，1例為單純MPD。病程為7～43個月，平均16.9個月。病變部位均為單側(cè)，其中有15例病變位于左側(cè)，9例病變位于右側(cè)。所有患者均行免疫組化檢查，雌激素受體陽性3例，孕激素受體陽性2例，原癌基因人類表皮生長因子受體-2陽性22例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者乳頭乳暈區(qū)均為濕疹樣改變，瘙癢、糜爛、破潰為主要癥狀，無單純腫塊型患者。其中5例于乳頭、乳暈部出現(xiàn)濕疹、水泡疹，患處感覺瘙癢、偶有刺痛；22例患者在進行乳房觸診時觸痛明顯，患者訴說日常生活中懼怕觸及患處，但程度可以忍受，不影響日常生活；發(fā)生乳頭糜爛、出現(xiàn)潰瘍者21 例，3例合并乳頭溢液，3例溢液患者中2 例溢液為漿液性，另外1 例則為暗紅色血性；可捫及腫塊者11 例，腫塊直徑為0.9～6.1 cm，9例腫塊發(fā)生于乳房的外上象限，1例發(fā)生于乳頭正后方，1例發(fā)生于乳頭下方(觸診腫塊均表現(xiàn)為邊界觸摸不清，腫塊與臨近皮膚粘連固定、回縮、增厚，腫塊活動性差)，7例可捫及腋窩淋巴結(jié)大(0.6～3.4 cm)，其中，MPD合并浸潤性導(dǎo)管癌患者中伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，MPD合并導(dǎo)管內(nèi)癌的患者中伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。所有患者均經(jīng)病理學(xué)證實為MPD。

1.3 輔助檢查

1.3.1 細(xì)胞學(xué)檢查 所有患者均行細(xì)胞學(xué)檢查確診為MPD。唯一的1例單純MPD患者，因反復(fù)誤診濕疹，在地方醫(yī)院已行細(xì)胞學(xué)檢查并未找到Paget細(xì)胞，按濕疹治療8.4個月病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂來本院外一科就診，建議手術(shù)活檢，患者拒絕，予再次行病灶皮膚表層組織刮片細(xì)胞學(xué)病理檢查，最終確診為MPD。有乳頭溢液3例，另行溢液涂片檢查。

1.3.2 彩色多普勒超聲 對11例可摳及腫塊及7例可摳及腋下淋巴結(jié)大的共計14例進行超聲檢查。結(jié)果顯示：14例全部存在患乳乳頭、乳暈處皮膚程度不同的增厚，其中12例因腫塊前緣庫柏韌帶和周圍皮膚被牽拉呈特有的“幕狀”結(jié)構(gòu)。其中，沙粒樣鈣化病灶8例，有6例沿導(dǎo)管分布。有13例纖維組織不同程度增生，其中10例包膜不完整，超聲提示腫塊邊界欠規(guī)則；有11例腫塊周邊及其內(nèi)部見明顯血流信號。

1.3.3 MRI 所有患者術(shù)前均行MRI檢查，其中乳頭扁平18例，乳頭或乳暈處皮膚較健側(cè)增厚21例，雙側(cè)乳頭不對稱23例，沙粒樣鈣化22例，浸潤性導(dǎo)管癌14 例，導(dǎo)管內(nèi)癌 7 例，原位癌2例。

1.4 治療方法 單純MPD患者在術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢陰性后行全乳切除術(shù)治療，其余23例均做乳腺癌改良根治術(shù)。腋窩淋巴結(jié)陽性者術(shù)后常規(guī)行 AC或 EC→T化療方案進行化療；5例雌激素受體或孕激素受體陽性者術(shù)后加服枸櫞酸他莫昔芬片(規(guī)格：10 mg，100片/瓶。Rottendorf Pharma GmbH提供)進行內(nèi)分泌治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用log-rank檢驗比較患者術(shù)后5年生存率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 結(jié)果 所有患者均經(jīng)電話隨訪。隨訪內(nèi)容為疾病相關(guān)性死亡。23例隨訪完成，1例失聯(lián)(表1)。

表1 MPD治療后5年生存情況

注：與單純?nèi)橄賞aget’s病比較，①P<0.05

2 討 論

MPD的發(fā)病率很低，多見于40～60 歲女性,男性較為少見。本組均為女性，年齡43～68歲，中位年齡63.7歲,與文獻[1]對年齡的報道基本相符合。MPD最早在1874 年由英國病理學(xué)家Jame Paget首次描述并報道[2]。如果早發(fā)現(xiàn)、早治療MPD，患者可獲得長期生存。然而，早期發(fā)現(xiàn)依賴相關(guān)檢查的完善，因此及時發(fā)現(xiàn)并完善相關(guān)檢查是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。細(xì)胞學(xué)檢查簡便易行，診斷率高；而盡早實施細(xì)胞學(xué)檢查有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，但有漏診的可能性。鉬靶及多普勒超聲有時并不能檢出明顯腫物或者鈣化灶，本組14例可摳及腫塊患者均通過超聲發(fā)現(xiàn)患乳的乳頭乳暈處皮膚出現(xiàn)程度不同的增厚，其中12例通過超聲觀察到腫塊前緣庫柏韌帶和周圍皮膚被牽拉，并呈現(xiàn)特有的“幕狀”結(jié)構(gòu)。MRI越來越多地被用于對傳統(tǒng)影像學(xué)檢查(鉬靶、超聲等)無陽性結(jié)果的乳腺癌病變范圍的評估[3]。本組患者術(shù)前均行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)乳頭扁平18例、乳頭或乳暈處皮膚較健側(cè)增厚21例、雙側(cè)乳頭不對稱23例，沙粒樣鈣化22例，浸潤性導(dǎo)管癌14 例，導(dǎo)管內(nèi)癌 7 例，原位癌2例，病變檢出率較其他檢查方式稍高。因此，考慮到是否合并有乳腺腫塊對治療方法的選擇具有重要意義，即使術(shù)前病理已明確診斷，仍建議術(shù)前常規(guī)做MRI檢查。

本病常易被誤診為乳頭濕疹，因為Paget病主要臨床表現(xiàn)與皮膚濕疹類似，常首診于皮膚科，往往經(jīng)治療后可暫時性痂下愈合，易誤診[4]。本組1例單純MPD患者反復(fù)誤診為濕疹，按照濕疹反復(fù)治療，經(jīng)久不愈，后在我院行病灶皮膚表層組織刮片細(xì)胞學(xué)病理檢查，才最終確診為MPD。因此，病理檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時應(yīng)活檢，因病灶皮膚表層組織刮片細(xì)胞學(xué)病理檢查也有漏診的可能性。

目前，臨床醫(yī)師對MPD的手術(shù)方式仍未統(tǒng)一。合并腫塊的MPD患者，一般傾向于采用改良根治術(shù)，因為其伴發(fā)多中心病灶、浸潤性癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大。而對未合并腫塊、輔助檢查為陰性者，我國更推薦全乳切除術(shù)或改良根治術(shù)。有淋巴結(jié)浸潤者術(shù)中加行淋巴結(jié)清掃術(shù)，合并乳腺癌的患者則采取乳腺癌的治療方案。對失去手術(shù)機會、不能耐受手術(shù)的患者常放射治療和局部外用氟尿嘧啶軟膏，以控制病變進一步發(fā)展[5]。8-氨基酮戊酸光動力療法也用于MPD的治療[6]。本研究除1例單純MPD患者在術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢陰性后行全乳切除術(shù)治療，其余患者均做乳腺癌改良根治術(shù)。腋窩淋巴結(jié)陽性者術(shù)后常規(guī)行 AC或 EC→T化療方案進行化療；5例雌激素受體或孕激素受體陽性者術(shù)后加服枸櫞酸他莫昔芬片進行內(nèi)分泌治療。

單純Paget病預(yù)后一般較好，合并乳腺癌者預(yù)后主要與TNM 分期及伴發(fā)的乳腺癌的組織學(xué)類型有較大的關(guān)系。本研究中，單純MPD的5年生存率100%，也可能是與納入的單純MPD僅1例、樣本量太少有關(guān)，也可能是單純MPD的5年生存率本身就非常非常高。但是，探討單純MPD的確切生存率尚需大樣本量的研究。MPD伴浸潤性導(dǎo)管癌患者的5年生存率為50%，MPD伴非浸潤性導(dǎo)管癌為87.5%，進一步說明伴發(fā)非浸潤性癌較伴發(fā)浸潤性癌的預(yù)后較好。淋巴結(jié)陽性患者5年生存率為28.5%和淋巴結(jié)陰性患者的75%差異明顯，說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后往往較差。Dalberg等[7]認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況與復(fù)發(fā)關(guān)系密切，而與乳腺癌死亡率無明顯關(guān)系。本研究結(jié)果認(rèn)為，淋巴結(jié)陽性和死亡率有關(guān)，與Dalberg等[7]的研究結(jié)果不同，可能與本研究中淋巴結(jié)陽性患者僅7例有關(guān)，但又與賀曉光等[8]的報道結(jié)果相同。Paget病伴腫塊的5年生存率為45.5%，生存率低于不伴腫塊的患者。綜上所述，我們認(rèn)為，是否合并乳腺癌、合并乳腺癌的類型、是否合并腫塊和是否有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。

總之，對于MPD的診斷，病理發(fā)現(xiàn)Paget細(xì)胞是金標(biāo)準(zhǔn)。MRI對術(shù)前進行患者病情的了解必不可少，超聲也有助于陽性發(fā)現(xiàn)。MPD早發(fā)現(xiàn)是改善預(yù)后的關(guān)鍵，早期癥狀較輕，預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率也很低，生存時間長[9]?；颊哳A(yù)后情況與是否合并乳腺癌、乳腺癌的組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況相關(guān)。因此，治療MPD的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，伴發(fā)乳腺癌患者的治療原則與乳腺癌的治療原則相同。

[1] 張雪梅,鄒榮莉,陳 娟.乳腺派杰氏病庫柏氏韌帶特征性表現(xiàn)及臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(4):678-680.

[2] 曾 朋，胡 薇，盛 湲. 乳腺 Paget 病16例臨床分析 [J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,38(1)：108-110.

[3] Kim H S，Seok J H,Cha E S,etal.Significance of nipple enhancement of paget’s disease in contrast enhanced breast MRI[J].Arch Gynecol Obstet,2010,282(2):157-162.

[4] 王佑權(quán),劉國文.乳腺濕疹樣乳癌33例臨床分析[J]. 南華大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,38(4)：499-501.

[5] 袁曉玲.乳腺paget病2例報告及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014,38(1):23-24.

[6] 趙 元，高玉娟. 8一氨基酮戊酸光動力療法治療乳腺Paget病1例[J].武警醫(yī)學(xué),2009,20(9):844-845.

[7] Dalberg K，Ellborg H，Wamberg F.Paget disease of the nipple in a population based cohort[J].Breast cancer research and treatment,2008,111(2):313 -319.

[8] 賀曉光,宋燕妮,王彥博,等.73例乳腺派杰氏病臨床分析[J].實用腫瘤學(xué)雜志,2012,26(2):150-151.

[9] 高元喜.乳腺癌術(shù)后患者附件區(qū)腫塊的診斷和治療[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2014,28(2):181-182.

(2014-09-10收稿 2015-03-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

林武華，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:yiyilida@163.com

614000 樂山，武警四川總隊醫(yī)院腫瘤科

R655.8