胡開進 李永鋒 吳迪

軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科，西安 710032

牙拔除術(shù)是口腔頜面外科臨床上最基本、最常見、應(yīng)用最廣泛的治療操作，也是口腔科醫(yī)生必須掌握的一種基本治療手段，由于口腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作空間有限，治療過程中有可能會造成周圍軟、硬組織不同程度的損傷，引起滲血、疼痛和腫脹等局部反應(yīng)，同時也可造成某些嚴(yán)重的并發(fā)癥。而這其中又以復(fù)雜牙、阻生牙的拔除最為常見，發(fā)生術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的概率也更大。

目前臨床上通用的拔除復(fù)雜牙、阻生牙的步驟包括：切開、翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根、拔除患牙、清理拔牙窩、縫合傷口。長期以來，臨床上一直使用傳統(tǒng)的骨鑿、劈冠器及骨錘利用沖擊力進行去骨、增隙、分牙、分根[1]。雖然該方法比較簡單，但是由于其力量難以控制，可控性差，往往會造成比較嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，譬如錘擊劈冠時，容易造成牙齦撕裂、鄰牙損傷、患牙移位及牙槽突骨折，特別是拔除深部埋伏阻生牙時，由于牙冠位置低，在去骨、劈冠時，骨鑿或劈冠器放置位置、劈鑿的方向、使用力度的大小等因素也不容易掌握和操控，導(dǎo)致拔除時間長而易引起繼發(fā)感染和干槽癥，而且長時間的敲擊可能引起顳下頜關(guān)節(jié)損傷、神經(jīng)損傷、牙齒掉入其他組織間隙中，甚至引起骨折。另外，由于錘擊的振動較大，會給患者帶來生理和心理上的痛苦。為了減輕這種痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生，口腔頜面外科醫(yī)生一直探尋一種更好的拔牙方法。

自從20世紀(jì)50年開始，有學(xué)者[2]將渦輪機應(yīng)用于阻生牙的拔除，開創(chuàng)了微動力系統(tǒng)拔牙的新方法。隨后陸續(xù)有學(xué)者將種植機、超聲骨刀等微動力系統(tǒng)應(yīng)用于牙拔除術(shù)，隨著微動力系統(tǒng)這項技術(shù)的成熟和發(fā)展，特別是20世紀(jì)90年代，氣動式外科專用切割手機用于牙拔除術(shù)，該方法不僅避免了鑿骨劈冠和渦輪機拔牙的缺點，還提高了牙拔除的效率，極大地減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，因而現(xiàn)已被廣泛推廣使用[3]。微動力系統(tǒng)具有振動小、操作可控，可以降低患者恐懼心理，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點?，F(xiàn)將目前常用的微動力系統(tǒng)優(yōu)缺點介紹如下。

1 渦輪機（普通牙科手機）

渦輪機是口腔治療中最基本的工具，臨床上主要將其應(yīng)用于切割牙體，制備牙洞、修整牙形等操作。1958年，Kilpatrick首次使用200 000 r·min-1的高速渦輪機拔除阻生第三磨牙，這種方法有效地減小了手術(shù)過程中沖擊力，減小了患者的恐懼緊張心理。國內(nèi)學(xué)者耿溫琦等[4]于1983年也報告了使用渦輪機拔除下頜阻生第三磨牙的方法，但他認(rèn)為渦輪鉆速度高，術(shù)者難以控制，渦輪鉆法仍不能完全取代鑿骨劈冠法，他主張在臨床上二者可以配合應(yīng)用。高速渦輪機還有以下缺點：1）高速渦輪機機頭均為彎機頭，對部分位置較深的阻生牙無法達(dá)到手術(shù)部位，常需要術(shù)中配合鑿骨法才能拔除患牙。2）高速渦輪機冷卻方式是采用霧化噴水，對于切割量較大的牙拔除術(shù)冷卻效果不佳，同時霧化噴水產(chǎn)生水霧會嚴(yán)重影響手術(shù)術(shù)野。3）高速渦輪機的氣流較強，且朝著患牙術(shù)區(qū)方向，這在牙體修復(fù)治療等軟組織相對封閉的環(huán)境中無影響，但在牙拔除術(shù)中，氣流朝著翻開的軟組織瓣方向，就容易造成術(shù)后皮下氣腫[5]。4）術(shù)區(qū)形成的負(fù)壓易將周圍軟組織卷入鉆針導(dǎo)致軟組織損傷。5）渦輪機的機頭及管道系統(tǒng)消毒較困難，手機冷卻系統(tǒng)產(chǎn)生的氣霧具有高度感染性。雖然有報道采用苯扎溴銨、復(fù)方消毒液等對管道系統(tǒng)進行消毒，也很難達(dá)到嚴(yán)格無菌，有交叉感染的風(fēng)險。由于以上缺點現(xiàn)在渦輪機在國外已經(jīng)不用于拔牙操作。

2 種植機

與渦輪機拔牙相比，使用種植機低速鉆進行去骨分牙，有效地減少了磨牙時產(chǎn)生的碎片，操作易于精確控制、切割組織時產(chǎn)熱少，對骨質(zhì)的熱損傷較小，使牙槽窩組織創(chuàng)傷恢復(fù)加快，相應(yīng)的術(shù)后疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率也較低。而且種植機有獨立的供水系統(tǒng)，管道也為一次性用品，加上徹底的消毒種植機頭和鉆針，可以有效地杜絕由此產(chǎn)生的交叉感染問題。

但采用種植機拔除牙存在以下不足[6]：1）種植機轉(zhuǎn)速多為2 000～3 000 r·min-1，最高到12 000 r·min-1，這與渦輪機及氣動式專用切割手機相比，鉆針?biāo)俣嚷瑢ρ荔w的切割效率偏低，往往會造成手術(shù)時間的延長。2）種植機設(shè)備價格昂貴，耗材價格也相對較高，消毒要求嚴(yán)格等因素限制了其在牙拔除術(shù)臨床的廣泛應(yīng)用。

3 超聲骨刀

超聲骨刀的作用原理[7]是借助高強度聚焦超聲技術(shù)，通過轉(zhuǎn)換裝置將電能轉(zhuǎn)化為機械能，經(jīng)高頻超聲振蕩將手術(shù)中需要切割的組織徹底切割破壞。由于血管神經(jīng)及結(jié)締組織較骨組織柔軟，兩者固有頻率差別較大，所以超聲骨刀共振工作頭可選擇性地只破碎骨組織，對骨組織以外的軟組織無損傷。超聲骨刀于1988年由意大利口腔頜面外科醫(yī)師Tomaso改良應(yīng)用于口腔頜面外科領(lǐng)域，如上頜竇外提升、自體移植骨獲取、牽張成骨術(shù)、牙槽嵴擴張、根管外科、牙周手術(shù)、下牙槽神經(jīng)減壓術(shù)、囊腫摘除術(shù)、阻生牙拔除術(shù)等。

超聲骨刀有以下幾個方面的優(yōu)勢[8]，具體如下。1）選擇性切割：超聲骨切割系統(tǒng)所選擇的功率與頻率，將軟組織損傷的風(fēng)險降到最低限度，其功率與頻率僅對硬組織有效，從而降低了軟組織受損的危險。有限的振動幅度使切割過程更安全，即使是不小心碰到神經(jīng)和軟組織，也不會帶來損傷。采用超聲骨刀拔除與下牙槽神經(jīng)毗鄰關(guān)系密切的下頜阻生第三磨牙，可以極大地降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。2）冷切割模式：高聚焦超聲技術(shù)在切割時，產(chǎn)生的熱量極少。手術(shù)刀頭的噴水可有效沖洗術(shù)區(qū)，同時避免溫度升高，再加上適量的冷卻水在刀頭和術(shù)區(qū)準(zhǔn)確地形成水霧，可以使創(chuàng)口溫度大致保持在38 ℃以下，水霧沖洗創(chuàng)口使手術(shù)進行中創(chuàng)口清晰，術(shù)區(qū)視野良好，便于操作。3）操作精確：超聲骨刀工作精度以微米計，最小手術(shù)刀頭長3.5 mm，寬0.5 mm，而且操作握持僅需很小的力度，切割時無振動，切割軌跡不受限制?？牲c狀垂直切割，亦可任意方向曲線切割。使用超聲波振動技術(shù)，克服了傳統(tǒng)方法對精度與安全性的限制，具有顯著優(yōu)勢。4）安全性高：超聲振蕩造成空化作用可限制血液滲出且利于從工作區(qū)清除骨屑，使醫(yī)生能非常清楚地看到手術(shù)區(qū)，最大程度地避免損傷黏膜、血管、神經(jīng)等軟組織。5）超聲骨刀手柄操縱非常靈活，工作尖的設(shè)計符合解剖形態(tài)，多種用途、形狀、角度和彎度的手術(shù)刀頭，適合不同手術(shù)部位需要，可進行復(fù)雜切割和在狹窄、難到達(dá)的角度直接施術(shù)。

但筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該方法仍存在以下問題[9]：1）超聲骨刀設(shè)備昂貴，且需要配備各型專用刀頭，整個治療過程會增加患者的治療成本。2）超聲骨刀在切割牙體組織時效率較低，尤其對于復(fù)雜的埋伏阻生牙，需要去除較多骨組織以及將牙體切割成數(shù)個碎塊，手術(shù)時間顯著延長。3）長時間的手術(shù)患者不宜耐受，長時間的大張口對顳下頜關(guān)節(jié)也會造成一定程度損傷，同時長時間的傷口暴露也增加了感染概率和術(shù)后反應(yīng)。因此超聲骨刀并非是口腔外科醫(yī)師拔牙操作的首選器械，當(dāng)拔除與神經(jīng)和上頜竇密切相關(guān)的患牙時，可考慮使用超聲骨刀。

4 氣動式外科專用切割手機

20世紀(jì)90年代，有學(xué)者[10]研制出了氣動式外科專用切割手機，與高速渦輪機、種植機、超聲骨刀等微動力系統(tǒng)相比，氣動式外科專用切割手機在進行骨組織及牙體組織切割時具有以下特點[11]：1）手機頭部呈45°仰角，更加適合口腔深部手術(shù)的操作，即使是位置較深的下頜阻生第三磨牙，也很容易達(dá)到所需位置。2）手機頭部體積更小，減少了對術(shù)者視線的阻擋。3）渦輪機為直接將水呈霧狀噴灑在牙體上，對整個牙體進行充分冷卻，其目的是為了保護牙體組織。而沖擊式氣動手機目的是對牙體進行破壞性切割，其冷卻水呈柱狀直接噴在車針頭部，僅對局部切割部位進行冷卻，這樣即可避免切割產(chǎn)生的高熱灼傷鄰近組織，又解決了因霧狀噴灑降溫導(dǎo)致的手術(shù)視野不清的問題。4）沖擊式氣動手機的氣體是向四周分散，頂端沒有氣體，避免了氣體直接噴入傷口，這樣即減少了發(fā)生傷口感染和皮下氣腫，又可防止因高速氣流引起術(shù)區(qū)各種液體的噴濺而造成對術(shù)者污染。5）手機與普通綜合治療椅上的手機接口相匹配，因而極大的方便了操作，降低了購置費用。6）與氣動式外科專用切割手機相匹配的外科專用切割鉆較傳統(tǒng)的裂鉆更長，便于對低位埋藏牙的切割；鉆的紋理與傳統(tǒng)裂鉆不同，傳統(tǒng)裂鉆的鉆孔能力好，該鉆的切割能力強，而切割力的加強可縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷。

同時采用氣動式外科專用切割手機進行拔牙操作時，需一些輔助器械[12]，才能為手術(shù)的順利進行提供良好的視野和入路，具體如下。1）頰拉鉤：用于牽拉口角、頰部并保護翻開的黏膜瓣，充分顯露術(shù)野。頰拉鉤為全金屬制成，前后寬度相同，可以很好地將頰黏膜拉開，有效地將組織瓣固定。另外，在拔牙過程中，將頰拉鉤始終放置在頰黏膜、組織瓣與術(shù)區(qū)之間，避免了其他器械對頰黏膜和組織瓣的意外損傷。2）骨膜分離器：用于手術(shù)時分離牙齦、剝離黏骨膜。骨膜分離器較傳統(tǒng)的牙齦分離器尖部寬大，翻瓣時不易將組織瓣撕裂。3）金屬吸唾器：根據(jù)牙槽窩的大小吸頭粗細(xì)不同，用于吸除血液、唾液、沖洗液、牙齒殘片、碎骨渣及松動斷根。這種金屬吸唾器頭部較小，可以伸入牙槽窩將血液、唾液吸走，使手術(shù)視野更加清晰，尤其是在拔除斷根時尤為重要。在清除牙碎片或松動牙根時，也可以用吸唾器將其吸出，減少不必要的去骨，從而減小創(chuàng)傷。另外，也可以減少術(shù)者更換器械的次數(shù)，從而節(jié)省手術(shù)時間。4）橡膠墊：用于長時間大張口或張口度小的患者，使患者減少主動過度張口時對顳下頜關(guān)節(jié)和頜周肌群的勞損。橡膠開口器小巧、柔軟，拔牙時將其放置在健側(cè)的磨牙間咬住，這樣既方便操作，又避免因長時間張口而導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)損傷，同時可以保護牙齒。

下面介紹1例使用氣動式外科專用切割手機拔除阻生牙的典型病例?；颊撸行?，26歲，因右下頜后牙區(qū)反復(fù)脹痛2年就診，經(jīng)拍X線片發(fā)現(xiàn)右下頜第三磨牙水平阻生，需拔除（圖1A）。由于該牙阻生位置較低，故麻醉后選用袋型瓣切口，切口從阻生牙頰側(cè)外斜嵴開始，向前切開至第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰處，再沿第二磨牙頰側(cè)牙齦溝向前切開至第二磨牙近中，繼續(xù)沿牙齦溝向前擴展至第一磨牙近中，牙齦乳頭保留在組織瓣上，切開時刀刃應(yīng)直達(dá)骨面，全層切開黏骨膜（圖1B）。將骨膜剝離器刃緣朝向骨面插入到骨膜與牙槽骨之間，從切口前端開始翻瓣，先旋轉(zhuǎn)分離牙齦乳頭，再沿牙槽嵴表面向后推進，要確保組織瓣全層分離，如遇因未完全切開而導(dǎo)致分離困難時，應(yīng)再次切開，避免因強行剝離引起組織撕裂。分離、翻瓣的范圍原則上以顯露術(shù)區(qū)即可，頰側(cè)不要超過外斜嵴，舌側(cè)不要越過牙槽嵴，以免引起過重的術(shù)后腫脹，組織瓣翻開后將頰拉鉤置于組織瓣與術(shù)區(qū)之間，使組織瓣得以保護并可充分顯露術(shù)區(qū)（圖1C）。選用外科專用切割手機和鉆去骨，去骨的目的是暴露牙冠，包括去除全部牙面和部分頰側(cè)、遠(yuǎn)中的牙槽骨，為保持牙槽骨高度，去除頰側(cè)及遠(yuǎn)中牙槽骨時可僅磨除貼近患牙的部分牙槽骨，這樣既顯露了牙冠，又達(dá)到了增隙的目的。舌側(cè)及近中牙槽骨原則上不能去除，因為這樣可能會傷及舌神經(jīng)、第二磨牙及第二磨牙牙周骨質(zhì)。由于舌神經(jīng)位于舌側(cè)軟組織內(nèi)，可能平行于牙槽嵴頂行走，為避免損傷神經(jīng)，在遠(yuǎn)中去骨時不要超過中線，將分離器置于遠(yuǎn)中骨板周圍進行保護，確保切割鉆不傷及軟組織（圖1D）。用鉆從患牙牙冠頰側(cè)正中向舌側(cè)進行縱向切割，深度達(dá)根分叉以下，將牙分成近中和遠(yuǎn)中兩部分（圖1Ε）。然后用直挺插入溝槽底部旋轉(zhuǎn)將患牙折裂成理想比例的近中、遠(yuǎn)中兩部分（圖1F），選擇合適的牙挺，分別將患牙分割后的各個部分挺松或挺出，挺松部分也可用牙鉗將其拔除（圖1G、H、I）。

圖1 氣動式外科專用切割手機拔除阻生牙過程Fig 1 The process of impacted tooth extraction with impact air handpiece

由于采用氣動式外科專用切割手機拔牙具有創(chuàng)傷小，操作可控、效率高等優(yōu)點，目前國外已經(jīng)廣泛將其用于牙拔除術(shù)，完全拋棄了敲擊拔牙和渦輪機拔牙的方法。近年來中國也開始逐漸推廣和使用該技術(shù)。隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，各種更安全、更有效、更實用、更低廉、更微創(chuàng)的新型實用拔牙工具會逐漸應(yīng)用于臨床。目前，已經(jīng)有更高效的超聲骨刀和電動式微動力切割手機在臨床試用，激光也開始試用于臨床拔牙。因而，在不遠(yuǎn)的將來，更多更好的器械會用于牙拔除手術(shù)，以便更好的造?；颊?。

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