木拉塔力·克力木 沙尼婭·吾馬爾

（新疆伊犁州友誼醫(yī)院藥劑科 新疆 伊犁 835000）

感染性疾病是癌癥患者重要的死亡原因。筆者作為腫瘤內(nèi)科臨床藥師參加一例化療引起粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者預(yù)防性抗感染治療全過程，其中粒缺發(fā)熱患者的體征、癥狀，主要病原菌，經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物原則，抗菌藥物使用療程等方面深的體會(huì)，現(xiàn)將結(jié)果闡述如下。

1.一般資料

一例男性患者、年齡71歲，由于右肺小細(xì)胞肺癌化療后，再行繼續(xù)化療入院。由于患者2013年7月16日因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰不適，多為白色泡沫痰，就診我院查胸部增強(qiáng)CT 示：右肺中央型肺癌伴右側(cè)胸腔積液，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大；行支氣管鏡病檢：傾向小細(xì)胞未分化癌；痰涂片：見癌細(xì)胞；骨掃描未見異常；故明確診斷為"右肺癌、右側(cè)胸腔積液"。因無手術(shù)指證，于2013年8月1日、8月22日、9月26日行"依托泊苷＋卡鉑"方案三周期化療。具體方案為：依托泊苷總量500mg 分100mg d1～d5靜點(diǎn)＋卡鉑AUC5：565mg分300mg d1、265mg d2靜點(diǎn)，每21天重復(fù)。第二周期化療后患者咳嗽、咳痰癥狀有所緩解，血常規(guī)復(fù)查顯示Ⅲ度骨髓抑制，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，口服生血細(xì)胞藥物治療后骨髓造血功能恢復(fù)。此次為接受第4周期化療來本院。門診以右肺小細(xì)胞肺癌化療后接收入院。病程中患者精神好，飲食睡眠好，大小便也正常，體重也未見明顯減輕。

2.診療經(jīng)過

患者入院后進(jìn)行化療前行血常規(guī)、肝腎功、凝血常規(guī)、大小便檢查等常規(guī)檢查未見明顯異常，排除化療禁忌后于2013年10月23日開始行第4 周期"依托泊苷＋卡鉑"方案化療。具體為（S：1.66 ㎡）：依托泊 苷（100mg/㎡，d1－d5）總量500mg 分100mg d1～d5 靜點(diǎn)，卡鉑AUC5：565mg分300mg d1、265mg d2靜點(diǎn)，每21天重復(fù)?；熯^程中患者會(huì)出現(xiàn)輕度惡心、食欲不振等癥狀，口服生血細(xì)胞藥物等對(duì)癥支持治療。未發(fā)生嘔吐等嚴(yán)重反應(yīng)。化療第12天即2013年11月2日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，并感咳嗽、咳痰癥狀較前加重，多為白色泡沫痰，活動(dòng)后胸悶、氣短不適；查血球分析示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.9×109/L，中性粒細(xì)胞：0.7×109/L血紅蛋白：59g/L，血小板計(jì)數(shù)：33×109/L；C－反應(yīng)蛋白：289.30mg/L，降鈣素原：0.18ng/ml；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)正常；予以重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（瑞白）、重組人白細(xì)胞介素－11（特爾康）、復(fù)方皂礬丸、利可君片、芪膠升白膠囊升血細(xì)胞治療，頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）1g每8小時(shí)靜滴抗感染治療。治療5天后患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀緩解，骨髓造血功能恢復(fù)正常，C－反應(yīng)蛋白明顯下降，停用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人白細(xì)胞介素－11；治療第7天患者咳嗽咳痰等呼吸道癥狀基本消失，無發(fā)熱，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，飲食睡眠正常，復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭孢他啶，患者出院。

3.討論

3.1 根據(jù)癌癥并中性粒細(xì)胞減少患者的抗菌藥物應(yīng)用指南中關(guān)于發(fā)熱與中性粒細(xì)胞減少的定義［1］患者11月2日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，口服退熱藥物效果不明顯，并感咳嗽、咳痰癥狀較前加重，查血球分析示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.9×109/L，中性粒細(xì)胞：0.7×109/L 血紅蛋白：59g/L，血小板計(jì)數(shù)：33×109/L；患者體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合粒細(xì)胞減少發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)?？梢悦鞔_診斷為化療引起中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱。

3.2 依托泊苷為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物?？勺饔糜贒NA 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ（topoⅡ），形成"藥物－酶－DNA"復(fù)合物，阻礙topoⅡ?qū)NA的修復(fù)，導(dǎo)致DNA 復(fù)制受阻，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。骨髓抑制反應(yīng)較明顯，多發(fā)生于用藥后7～14日，停藥后20日左右可恢復(fù)正常。

3.3 我國(guó)目前中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見細(xì)菌病原體分布：常見革蘭陰性菌；常見革蘭陽(yáng)性菌，高?；颊哽o脈應(yīng)用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。推薦單一使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物［2］。患者血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)未檢出病原菌，咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀明顯，給予頭孢他啶1g每8小時(shí)靜滴經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，抗菌藥物治療5天后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀緩解，治療第7天呼吸道癥狀基本消失，復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭孢他啶。

結(jié)語(yǔ)

在臨床藥師的實(shí)際工作中，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情及用藥情況，藥物相互作用加強(qiáng)對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，應(yīng)深入臨床、參與治療團(tuán)隊(duì)制定治療方案，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)協(xié)助臨床醫(yī)生制定合理用藥方案，提高臨床治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，降低醫(yī)療成本。還應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和依從性教育，提高患者治療依從性，降低住院率及病死率，改善預(yù)后，逐步形成藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式體系，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者安全用藥［3］。

［1］ 劉代紅.亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱治療指南解讀［j］中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（20）：1573－1575.

［2］ 中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南［j］中華血液學(xué)雜志，2012，33（8）：693－696

［3］ 賈守薇，黃紅兵，周望，等.癌癥并粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療［j］今日藥學(xué)，2011，22（1）：56－59