霍瑩

（西山煤電（集團）有限責任公司職工總醫(yī)院 山西 太原 030000）

病案管理在臨床路徑實施中的重要性

霍瑩

（西山煤電（集團）有限責任公司職工總醫(yī)院 山西 太原 030000）

快速發(fā)展得醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要求醫(yī)院實行高質量、高效率的管理理念，臨床路徑（Clinical path way，臨床路徑）在這樣的大背景下應運而生了。作為一種高效益高規(guī)范化的管理模式，臨床 路徑在醫(yī)療事業(yè)中越來越重要。臨床路徑對病案管理有新高要求，完善病案管理對臨床路徑實施和開展有重要作用。本文主要講述病案管理對臨床路徑實施的重要作用。

我國醫(yī)療體制及醫(yī)療保險制度改革，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，要求醫(yī)療衛(wèi)生單位降低成本、提高效率、縮短療程，降低醫(yī)療資源消耗，提高患者滿意度，在種種高要求高壓力下，我國引入了最規(guī)范、最有順序、最適宜的醫(yī)療系統(tǒng)－臨床路徑（Clinical path way，臨床路徑）作為規(guī)范醫(yī)療技術和醫(yī)療服務的有效模式，給醫(yī)療管理帶來機遇的同時也帶來了挑戰(zhàn)，病案是患者的詳細的病情資料，病案管理涉及臨床診斷、治療以及臨床路徑的管理等各個方面，對臨床路徑實施有重要影響。

1.病案在臨床路徑實施中的重要性

病案記錄患者疾病的診斷、治療以及病情發(fā)生發(fā)展，包括患者用藥，治療效果，臨床觀察指標等，是臨床醫(yī)生治療患者的重要的輔助資料［1］。病案作為一種管理工具，對臨床路徑的制定、檢查、糾錯、規(guī)范等有重要作用。首先，臨床路徑的標準制定離不開病案，通過回顧整個病案，評價整個醫(yī)療過程，進一步制定出標準化和規(guī)范化的診療臨床路徑計劃。其次，病案對臨床路徑實施起到監(jiān)督作用。在臨床路徑實施過程中，病案記錄并嚴格監(jiān)督是否按照標準的臨床路徑流程執(zhí)行；最后，病案對評估臨床路徑實施效果有重要作用。臨床路徑實施后，患者各項觀察治療效果指標、費用情況、效率指標等，均需要病案進行統(tǒng)計記錄，分析評估，也通過此評估，進一步的完善臨床路徑實施，提高臨床路徑質量標準。

2.病案管理在臨床路徑實施中的篩選作用

臨床路徑的制定過程中一個重要的階段是病種篩選，臨床路徑所代表的醫(yī)療標準化管理在很多臨床病種領域獲得很大的成功，但這并不能說明臨床路徑使用于所有病種的管理。因為各種病種患者之間差別非常大，病理不同，治療方式也不同，同時患者個體免疫力、抗藥性等都會有許多變數(shù)，如果添加到臨床路徑中無疑會增加很多工作量，反而使臨床路徑效率降低，因此病種篩選的合理與否直接關系到臨床路徑的事實是否能保證效果。從發(fā)展歷史來看，臨床路徑主要從外科系統(tǒng)的應用開始興起，這種模式不斷發(fā)展完善后才從外科逐漸應用到內科等科室，而且從單一的外科臨床逐漸應用到醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)。因此很多學者認為臨床路徑比較適合發(fā)病率高、處置方式穩(wěn)定、病理差異較小的病例。因為這些病例的治療方式比較容易規(guī)劃，容易制定相應標準，比較適合臨床路徑模式。

3.電子病案管理在臨床路徑實施中的保障作用

電子病案管理是現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生機構常用的病案管理方式，電子病案管理方便，快捷，準確率高，能降低病案科人員的工作量，電子病案管理對患者病情記載準確、系統(tǒng)、規(guī)范、完善、科學。臨床路徑實施中，要求靈活記錄患者病情，同時要根據(jù)記錄情況，隨時進行科學的變化。臨床路徑實施中，經常會有偏離規(guī)定臨床路徑的情況，具體的統(tǒng)計分析其變化，有助于改進醫(yī)療治療，電子病案管理在靈活變異，精準記錄上有很大的優(yōu)勢，患者進入臨床路徑實施后，根據(jù)臨床路徑表達，醫(yī)護人員會對用藥，醫(yī)囑等做一系列的處置，當患者在治療過程中出現(xiàn)了變化或有并發(fā)癥等時，電子病案管理發(fā)揮了其重要的作用，對患者病情變化內容，變化原因，變化結果等進行綜合記錄分析，然后針對性改變臨床路徑管理，改變臨床路徑管理后，患者的各項臨床指標的變化，也需要記錄在電子檔案中，電子檔案管理提高了病案管理效率，提高了臨床路徑，改善了醫(yī)療治療，也為醫(yī)院醫(yī)療管理和醫(yī)療治療提供了重要的依據(jù)［2］。

4.病案質量管理在臨床路徑實施中的監(jiān)督作用

臨床路徑管理，主要的目的是為了減少同種疾病，不同治療醫(yī)生不同患者的醫(yī)療結果差異性，通過把診療過程做成圖表的格式規(guī)范臨床治療。病案負責記錄診療過程及臨床路徑是否嚴格規(guī)范化實施，我國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會提出了病案管理對臨床路徑實施的有效監(jiān)管和病案質量監(jiān)控，保證和監(jiān)控了臨床路徑的規(guī)范執(zhí)行，對臨床路徑的落實有重要的作用［3］。

臨床路徑的順利實施與病案信息管理的完善相輔相成，在病案管理過程中要不斷采取措施完善管理過程，培養(yǎng)高素質的管理人員，不斷提高基礎設施水平，對病歷書寫加強要求，在各個環(huán)節(jié)都不放松，最終保證管理質量的提高［4］。

［1］ 劉軍.新形勢下病案的地位與作用［J］.中國病案，2010，11（9）：2－3.

［2］ 陳長.臨床路徑管理和電子病歷系統(tǒng)建設中存在的問題與對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（2）：15－17.

［3］ 劉春萍，徐長妍，馬洪喜.臨床路徑挑戰(zhàn)病案管理模式［J］.中國病案，2011，12（2）：19－20.

［4］ Demiris G，Afrin LB，Speedie S，et al.Patient－centered applications：use of information technology to promote diseasemanagement and wellness.A white paper by the AMIA knowledge in motion working group［J］.J Am Med Inform，Assoe，2008，15（1）：8－13.

［5］ 趙永進.試論臨床路徑與醫(yī)療質量管理J.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2010，8（10）：36－40.

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1009－6019（2015）07－0256－02