匡德利

(河北省承德市圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科 河北承德 068450)

中型顱腦損傷惡化早期手術(shù)干預(yù)(附36例報道)

匡德利

(河北省承德市圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科 河北承德 068450)

目的：探討中度顱腦損傷惡化早期手術(shù)治療對預(yù)后的影響。方法：對我科36例中型顱腦損傷惡化手術(shù)治療的臨床資料進行回顧分析。結(jié)果：36例患者中36例患者中恢復(fù)良好21例(56.3%)，中殘6例(16.7%)，重殘4例(11.1%)，植物生存3例(6.3%)，死亡2例(5.6%)。結(jié)論：中型顱腦損傷獨特的臨床特點，早期手術(shù)干預(yù)對提高療效，改善患者預(yù)后，降低死亡率和致殘率。

腦損傷;中型;手術(shù)治療

目前，國內(nèi)外學(xué)者對重型和輕型顱腦損傷的研究較多，但很少關(guān)注中度顱腦損傷早期手術(shù)治療，特別是中度顱腦損傷早期手術(shù)有不同的看法。筆者回顧分析我科2010月-2014年12月收治病例中型顱腦損傷惡化手術(shù)36例分析如下：

1.

臨床資料

1.1 一般資料：所有36例急性中型顱腦損傷患者，有明顯的頭部外傷史，傷后24h內(nèi)入院，年齡≥14歲，GCS評分9-12分。其中男性24例，女性12例，年齡14～78歲，平均42.3歲。損傷原因：車禍傷25例，墜落傷5例，打擊傷3例，3例其他傷害?；颊呤軅缶谢杳允?，其中頭痛，惡心伴有嘔吐28例，煩躁不安21例，精神癥狀10例。惡化時間：6～24h 20例，25～48h14例，49h后2例。

1.2 CT表現(xiàn)：所有患者均行頭部CT檢查入院，表現(xiàn)為腦挫裂傷30例，蛛網(wǎng)膜下腔出血28例，急性硬膜下血腫15例，急性硬膜外血腫12例，腦內(nèi)血腫8例，顱骨骨折16例，所有患者均有兩種及兩種以上表現(xiàn)。復(fù)查CT后原有腦挫裂傷灶增大或出現(xiàn)新的挫傷灶19例，原血腫擴大或遲發(fā)性血腫12例。

1.3 治療方法常規(guī)給予包括止血劑，預(yù)防感染，脫水劑，胃黏膜保護劑，補液，神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，患者出現(xiàn)惡化趨勢，均給予手術(shù)治療。硬膜外血腫清除10例，硬膜下血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)12例，顱內(nèi)血腫清除5例，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)6例，顱骨骨折清除及復(fù)位術(shù)3例。

1.4 療效評價：傷后6個月采用GOS評分對患者預(yù)后進行評價：5分-良好，4分-中殘，3分-重殘，2分-植物生存，1分-死亡。

2.結(jié)果

36例患者中恢復(fù)良好21例(56.3%)，中殘6例(16.7%)，重殘4例(11.1%)，植物生存3例(6.3%)，死亡2例(5.6%)。

3.討論

"中等"顱腦損傷主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷6h內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，生命體征的細(xì)微變化［1］。在臨床中把GCS評分在9-12分為中型顱腦損傷。研究表明中型顱腦損傷死亡率8.3%，腦疝是其主要死亡原因［2］。

顱腦損傷患者的臨床癥狀往往不明顯，意識程度輕或中度障礙，表現(xiàn)為頭痛，頭暈，惡心和嘔吐，躁動不安，個別患者出現(xiàn)抽搐，癲癇發(fā)作，醫(yī)務(wù)人員未能引起足夠的重視。然而，臨床上這些患者更可能有病情變化，出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐頻繁，攪拌加劇，意識障礙程度進一步加深，出現(xiàn)昏迷，短時間內(nèi)轉(zhuǎn)化為重型損傷，危及患者生命。吳明認(rèn)為［3］，病情明顯惡化時意識障礙程度加深是主要臨床表現(xiàn)(100%)，尿失禁(62.3%)，劇烈頭痛、頻繁嘔吐(85.3%)，(50.3%)，不安的意識的改變是明顯的在所有中型顱腦損傷劣化特征。本組患者病情進展，發(fā)生惡化表現(xiàn)時，給予不同手術(shù)方法治療。早期手術(shù)干預(yù)，患者受傷早期常有四肢無感覺，運動及意識障礙。如果醫(yī)護人員，家庭成員不注意，一旦病情加重，很快導(dǎo)致昏迷，死亡。早期手術(shù)治療對減少患者致殘，死亡至關(guān)重要。

手術(shù)病理基礎(chǔ)：腦挫傷及腦組織挫裂傷早期干預(yù)，當(dāng)破斷，局部出血，水腫的出現(xiàn)，受損的大腦皮質(zhì)血管栓塞，糜爛，壞死，周圍點狀出血裂傷區(qū)，形成水腫帶，加重對正常腦組織的擠壓，顱內(nèi)壓升高。氧自由基含量增加，腦損傷，腦細(xì)胞和血腦屏障的脂質(zhì)過氧化損傷;腦損傷后，鈣離子迅速從間質(zhì)液進入細(xì)胞，在細(xì)胞質(zhì)中的Ca2+含量明顯增加，對神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能損傷，細(xì)胞壞死。Ca2+進入腦小動脈壁，在腦血管平滑肌Ca2+濃度的增加，可使腦血管痙攣，加重腦缺血，缺氧，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加纖溶系統(tǒng)亢進，增加出血。因此，早期干預(yù)，及時清除血腫的手術(shù)，壞死的腦組織，及顱內(nèi)血腫的壓迫，以及顱骨骨折對顱內(nèi)組織損傷，降低顱內(nèi)壓可以使腦組織的進一步損傷減輕，減少腦疝形成的可能性。

如果只根據(jù)GCS評分為頭部損傷過程的評價標(biāo)準(zhǔn)，很容易造成誤診的疾病的療效觀察。我們認(rèn)為出現(xiàn)以下情況時，既給予早期手術(shù)治療：①CT檢查時如出現(xiàn)腦挫裂傷，無明顯或少量血腫者，如出現(xiàn)惡化趨勢，GCS評分下降＞2分者，考慮出現(xiàn)遲發(fā)血腫或血腫增大，我們及時給予復(fù)查CT，進行手術(shù)干預(yù)治療。本組有12例出現(xiàn)血腫增多;②復(fù)查頭顱CT，出現(xiàn)三次影像學(xué)檢查血腫呈進行性增多者，不必等到臨床所需的血腫量，本組出現(xiàn)8例，其中以硬膜下及硬膜外血腫多見;③對于額顳部腦挫裂傷并發(fā)形成顱內(nèi)血腫者，適當(dāng)放寬手術(shù)指征，為了爭取主動，盡快打破顱內(nèi)壓增高，缺血，缺氧，水腫，并進一步使顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，從而達到更好的運行效果;本組給予額顳葉挫裂傷形成血腫6例;④患者意識障礙進一步加重，躁動到安靜并非是病情好轉(zhuǎn)，及可能患者顱內(nèi)壓增高，意識障礙程度加重所致;本組出現(xiàn)7例;⑤對查CT影響學(xué)表現(xiàn)為腦腫脹明顯，腦室系統(tǒng)縮小，環(huán)池、側(cè)裂池消失，雖中線結(jié)構(gòu)居中，患者病情仍較重，給予雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，此類患者預(yù)后極差，本組出現(xiàn)4例，其中植物生存2例，死亡2例。GCS運動在4或更低的分?jǐn)?shù)［4］預(yù)測預(yù)后不良的因素。本組患者入院時GCS運動評分4或少點也提示預(yù)后不良。中型顱腦損傷具有獨特的臨床特點，經(jīng)常出現(xiàn)GCS評分與影像學(xué)檢查不相符，動態(tài)觀察GCS及時復(fù)查CT，判斷惡化趨勢，早期進行手術(shù)干預(yù)治療，改善患者預(yù)后，降低死亡率和致殘率。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004; 257-280.

［2］陸崢，李京生.44例首診為輕、中型顱腦損傷患者的死亡原因分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(9)：802-804.

［3］吳明，祝斐，余仁喜，等.病情明顯惡化的輕中型顱腦損傷治療體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(1)：54-55.

［4］梁亮，梁新強，陳慧溪，等.中型顱腦損傷患者臨床特點分析［J］.北方藥學(xué)，2014，11(7)：132-133.

R651.1+5

B

1009-6019(2015)11-0118-01