宋曉萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江分院腫瘤內(nèi)外科病區(qū) 浙江 杭州 310005)

1例甲狀腺癌術(shù)乳糜漏堵管患者的個(gè)案護(hù)理

宋曉萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江分院腫瘤內(nèi)外科病區(qū) 浙江 杭州 310005)

乳糜漏是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見(jiàn)但比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文通過(guò)對(duì)該病例的個(gè)案護(hù)理進(jìn)行探討，總結(jié)護(hù)理措施：對(duì)患者的心理護(hù)理，傷口護(hù)理，飲食控制，尤其是早期強(qiáng)負(fù)壓吸引，以期指導(dǎo)臨床。

甲狀腺腫瘤;頸部淋巴結(jié)清掃;乳糜漏;個(gè)案護(hù)理

1.病例介紹

患者，女，31歲，因"甲狀腺癌術(shù)后11月，發(fā)現(xiàn)右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5天"入院于2013-12-04，11∶10入院。我院甲狀腺B超∶1、右側(cè)甲狀腺切除術(shù)后，原甲狀腺區(qū)未見(jiàn)明顯異常;2、左側(cè)橋本氏甲狀腺炎;3、右頸IV區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;4、左側(cè)頸部淋巴結(jié)探及。遂行穿刺活檢∶(右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，于2013年12月08日全麻下行右甲狀腺癌術(shù)后，右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中置頸部引流管一根外接20ml貝朗負(fù)壓引流瓶，術(shù)后診斷∶右甲狀腺癌手術(shù)后，右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后第2天頸部負(fù)壓引流管中引出乳糜樣液體100ml，術(shù)后第3天引流管無(wú)液體流出，但患者出現(xiàn)顏面部及頸部腫脹，后經(jīng)繼續(xù)保持引流通暢，保持傷口清潔，住院11天后拔出引流管，順利出院。

2.護(hù)理

2.1 心理護(hù)理。

焦慮患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)乳糜漏相關(guān)知識(shí)缺乏了解，對(duì)乳糜漏恢復(fù)較慢，病程長(zhǎng)，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)現(xiàn)實(shí)不能接受，出現(xiàn)焦慮和煩躁情緒，因此在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)做好疾病本身的治療和觀察的同時(shí)隨時(shí)做好患者的心理評(píng)估，滿足患者當(dāng)前的心理需要。及時(shí)告知患者及家屬目前存在的問(wèn)題，治療方法、注意事項(xiàng)及預(yù)后，理解患者，建立同理心，鼓勵(lì)和支持患者，幫助患者正確釋放自己的情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 睡眠紊亂

患者情緒緊張，焦慮，夜間無(wú)法入睡或睡眠淺易驚醒。患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定時(shí)鼓勵(lì)患者病區(qū)內(nèi)多走動(dòng)，與病友或醫(yī)護(hù)人員多溝通交流，抒發(fā)情感，緩解情緒。夜間為患者提供一個(gè)舒適及安靜的休息環(huán)境，燈光柔和，或睡前聽(tīng)點(diǎn)舒緩的音樂(lè)，看看報(bào)紙以助睡眠。若出現(xiàn)睡眠紊亂時(shí)可遵醫(yī)囑適量服用安眠藥，注意評(píng)估藥物效果及副作用的觀察記錄，及時(shí)向醫(yī)生反映。

2.3 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢。

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，給予低流量吸氧，密切關(guān)注患者生命體征變化、并發(fā)癥前期癥狀，并及時(shí)做好預(yù)防及處理。當(dāng)患者發(fā)生淋巴漏后應(yīng)評(píng)估乳糜漏的量，當(dāng)淋巴液?jiǎn)适н^(guò)多時(shí)加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)測(cè)及患者主訴，警惕體液量不足及因堵管引起的顏面部、頸部腫脹，甚至窒息。

2.4 頸部引流管的護(hù)理。

甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管，吸引局部的滲血滲液。術(shù)后應(yīng)保持引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量色及性狀變化，并作詳細(xì)的記錄。向患者及家屬做好放置引流管的目的、作用及注意事項(xiàng)的宣教。如在觀察過(guò)程中，引流量突然增加，且由黃色變?yōu)槿榘咨瑧?yīng)高度懷疑淋巴漏的發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合醫(yī)生做好引流液的化驗(yàn)，及時(shí)診斷和治療?；颊叽_診乳糜漏后，繼續(xù)保持有效引流，當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管突然無(wú)液體引出時(shí)應(yīng)檢查引流管開(kāi)關(guān)是否夾閉，引流瓶負(fù)壓是否存在，排除是否堵管。該患者術(shù)后第3天在引流管負(fù)壓良好，開(kāi)關(guān)打開(kāi)的前提下無(wú)液體引出，同時(shí)出現(xiàn)顏面部及頸部明顯腫脹，說(shuō)明患者頸部負(fù)壓引流管堵管，立即告知醫(yī)生，醫(yī)生予打開(kāi)傷口，調(diào)整引流管位置后引出乳白色液體60ml，顏面部及頸部腫脹慢慢消退。術(shù)后第5天，醫(yī)生予停負(fù)壓吸引，改接普通一次性引流袋引流，保持引流通暢的同時(shí)促使淋巴管的閉塞，為拔管做好準(zhǔn)備。

2.5 防止切口感染。

保持傷口敷料的清潔干燥，當(dāng)出現(xiàn)滲血滲液時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生予更換傷口敷料。注意局部傷口的觀察，若有紅腫化膿時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生，并做好處理。監(jiān)測(cè)患者體溫，異常情況及時(shí)分析原因并做好處理。

2.6 飲食護(hù)理。

通常高脂餐后，淋巴流量可增加100倍，達(dá)到每小時(shí)200mL/kg［1］，故應(yīng)合理地指導(dǎo)患者飲食與休息。飲食需低脂，不吃油膩食物，忌蛋、奶。當(dāng)每日淋巴液引流量＞500 mL時(shí)，應(yīng)禁食，采用TPN治［2］，即指導(dǎo)患者食符合標(biāo)準(zhǔn)的可口食物。

3.討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為甲狀腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，手術(shù)根治及淋巴結(jié)清掃仍為治療的主要手段［3］。Roh等［4］報(bào)道，報(bào)道頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的乳糜漏的發(fā)生率為8.3%，乳糜漏是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見(jiàn)但比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。如果處理不當(dāng)，大量乳糜液丟失，不僅容易引起皮瓣壞死、局部感染，還可導(dǎo)致病人血容量減少，電解質(zhì)紊亂，甚至可繼發(fā)頸部血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。大多數(shù)病例可以通過(guò)持續(xù)強(qiáng)負(fù)壓吸引、飲食控制等保守治療而治愈。但在治療的過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，做好病情觀察，注意患者主訴，尤其是當(dāng)患者引流液突然減少時(shí)，應(yīng)分析原因，觀察患者是否有顏面部、頸部或鎖骨上皮膚的腫脹或捻發(fā)音等因引流不暢的表現(xiàn)，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生，以免延誤病情，增加患者痛苦。

［1］吳昊，潘升良，劉大昱，等.強(qiáng)負(fù)壓吸引治療8例頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏［J］·癌癥，2005，24(2)：213-214

［2］吳月鳳，周春娟，盧家菊，等·結(jié)腸癌根治術(shù)后淋巴漏1例全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持療法的護(hù)理［J］·解放軍護(hù)理雜志，2003，20(5)：5-6

［3］程若川，張建明，蘇艷軍，等.同期雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃治療高分化及髓樣甲狀腺癌［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2007，34(3)：153-156.

［4］Roh JL，Kim DH，Park CI.Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer［J］.Ann Surg Onc01，2008，15(2)：424-429.

Chyle leakage after neck dissection is an uncommon but potentially lethal complication，The purpose of thearticle is to discuss the nursing interventions involved in the case.The nursing management is summarised as follows：in the hope that it would serve any clinical value.Close monitoring of the patient condtion.Ensure patent airway.Psychological care.Wound care，in especial the Medical management for chyle leakage consists of maintaining closed vacuum suction drainage.

Thyroid neoplasms;Neck dissection;Chyle leakage;Case study of nusing care.

R473.73

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1009-6019(2015)10-0014-02