王濤

(山西省陽泉市第一人民醫(yī)院骨科 山西 陽泉 045000)

老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效的原因分析及對(duì)策

王濤

(山西省陽泉市第一人民醫(yī)院骨科 山西 陽泉 045000)

目的：探討與分析老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效的原因及對(duì)策。方法：將我院收治的老年股骨粗隆間骨折并行內(nèi)固定治療的患者共80例納入研究，分析所有研究對(duì)象的性別、年齡、骨折特點(diǎn)等一般資料，并進(jìn)行隨訪，記錄總結(jié)發(fā)生內(nèi)固定骨折的原因，同時(shí)提出相關(guān)對(duì)策。結(jié)果：80例患者中14例發(fā)生股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效的情況，其中穩(wěn)定性失效3例，不穩(wěn)定性失效11例，總失效率為17.5%。結(jié)論：發(fā)生內(nèi)固定失效的主要原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、骨折不穩(wěn)定、髖內(nèi)翻等原因;而手術(shù)過程考慮骨質(zhì)疏松情況、恰當(dāng)選擇內(nèi)固定材料、精確植入固定物是避免老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效的有效措施，值得臨床推廣。

老年;股骨粗隆間骨折;內(nèi)固定失效;原因

股骨粗隆間骨折臨床治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但是非手術(shù)治療需要患者長期臥床，若護(hù)理不及時(shí)常導(dǎo)致患者全身受壓部位的壓瘡發(fā)生，不利于患者的康復(fù)和日常生活［1］;臨床鼓勵(lì)采用積極的手術(shù)治療，常見方式為釘板內(nèi)固定方式及髓內(nèi)固定方式［2］;釘板內(nèi)固定主要方式分為動(dòng)力髖螺釘(DHS)及解剖鋼板等，髓內(nèi)固定方式主要為股骨近端隨內(nèi)針(PEN)等。手術(shù)治療可降低患者的并發(fā)癥和死亡情況的發(fā)生，但由于老年患者自身機(jī)體逐漸老齡化、股骨粗隆部位的特殊解剖位置及手術(shù)操作過程等影響，臨床多有股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效的情況發(fā)生。為研究老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因及其相關(guān)對(duì)策，筆者將收治于我院行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)的老年患者共80例納入研究并進(jìn)行隨訪，取得滿意效果，現(xiàn)將具體研究過程及結(jié)果撰文匯報(bào)如下。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2012年10月到2014年10月期間收的老年股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定手術(shù)治療的患者共80例納入研究。80例中男性47例，女性33例;年齡范圍為66～89歲，平均年齡為(76.7±4.9)歲;80例中股骨順粗隆間骨折67例，股骨逆粗隆間間骨折13例;依Evans骨折標(biāo)準(zhǔn)分型∶Ⅱ型19例，Ⅲ型23例，Ⅳ型29例，Ⅴ型9例;80例中合并高血壓者34例，合并糖尿病者32例，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者27例，合并慢性呼吸體統(tǒng)疾病者16例。

1.2 方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，控制基礎(chǔ)疾病手術(shù)允許范圍內(nèi)后接受手術(shù)，術(shù)前完善手術(shù)相關(guān)檢查及備皮工作。手術(shù)麻醉方式依患者骨折情況選擇硬膜外麻醉、椎管麻醉或全身麻醉。解剖鋼板固定手術(shù)方式∶于專用骨科牽引床上完成牽引復(fù)位，并于髖關(guān)節(jié)外側(cè)做切口顯露大粗隆及股骨上端，將解剖鋼板置入，確保大粗隆與近端相互緊貼，完成后依次鉆孔攻絲安置螺釘。DHS手術(shù)方式∶患者首先于專用骨科牽引床上進(jìn)行牽引復(fù)位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)做切口，股骨粗固定針置入部位為隆下方2～3cm處，依據(jù)角度定位器，使前傾角10～15°，依頭頸方向置入;通過C型壁X線機(jī)器進(jìn)行透視，保證定位針處于頸中位置，且位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm處，固定后選擇合適長度的拉力螺釘置入，裝好套筒鋼板，并按序鉆孔攻絲擰緊螺釘。PEN手術(shù)方式∶與DHS組相同使用C型壁X線機(jī)器進(jìn)行透視復(fù)位，選擇大粗隆頂端向近端做縱形切口，暴露大粗隆頂端，清理斷端壞死軟組織，后復(fù)位，導(dǎo)針沿梨狀窩處切口進(jìn)入髓腔，擴(kuò)張髓腔使容納PEN針，將PEN針插入股骨頭頸部髓腔，加入承重螺釘和防旋螺釘，選用瞄準(zhǔn)器將鎖釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況，患者出院后進(jìn)行電話隨訪及復(fù)診。隨訪時(shí)間為5月～18月。記錄患者發(fā)生內(nèi)固定失效的數(shù)目，分析原因及對(duì)策。

2.結(jié)果

本次研究80例患者均未出現(xiàn)失訪情況，患者手術(shù)過程順利，均順利度過圍手術(shù)期，且臨床治愈后出院?；颊咦≡褐委熯^程中均未出現(xiàn)傷口感染、墜積性肺炎等臨床并發(fā)癥。所有患者最少隨訪時(shí)間為5月，最長為18月。80例中14例發(fā)生內(nèi)固定失效情況，其中穩(wěn)定性失效者3例，不穩(wěn)定失效者11例，總失效發(fā)生率為17.5%。

3.討論

3.1 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因

本研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效主要分為穩(wěn)定性失效和不穩(wěn)定性失效。穩(wěn)定性失效患者均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，同時(shí)患者過早鍛煉及負(fù)重活動(dòng)，導(dǎo)致發(fā)生股骨頭頸切割及髖內(nèi)翻;而不穩(wěn)定失效發(fā)生占總內(nèi)固定失效比例為較高，其中解剖鋼板術(shù)式6例，DHS3例，PEN2例。本研究發(fā)生內(nèi)固定失效具體原因分析如下∶(1)骨質(zhì)疏松，由于本研究均為老年人，老年人由于機(jī)體老化及對(duì)鈣質(zhì)的吸收率降低，使得極易發(fā)生骨質(zhì)疏松情況，患者全身骨質(zhì)疏松引起局部股骨骨小梁變得稀少易斷，骨皮質(zhì)較健康狀態(tài)變薄，承受外力及突然撞擊力能力下降，較易發(fā)生骨折，且股骨頸及股骨粗隆部骨折發(fā)生率增加。且在骨折發(fā)生進(jìn)行內(nèi)固定后無法牢固固定骨折斷端，使得內(nèi)固定失效。(2)髖內(nèi)翻，老年患者由于自身機(jī)體恢復(fù)能力的降低，使得手術(shù)后應(yīng)延長開始負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間，但部分老年人及家屬理解及依從性欠佳，不能正確聽從醫(yī)生及護(hù)理人員的勸告，過早下床活動(dòng)及負(fù)重行走，在受傷部位還未愈合的情況下減緩恢復(fù)過程，且由于長期過早負(fù)重使得內(nèi)固定針彎曲變形，使得主針切割股骨頭頸，引發(fā)髖內(nèi)翻。(3)骨折不穩(wěn)定，依患者骨折Evans分型，Ⅳ型以上的骨折，由于解剖形態(tài)的嚴(yán)重破壞使得局部組織呈粉碎性缺損，后內(nèi)側(cè)失去穩(wěn)定的支撐，同時(shí)引發(fā)股骨小粗隆部外側(cè)張力增加，使得手術(shù)后內(nèi)固定物固定失效。(4)手術(shù)用物選擇，通過對(duì)選用DHS術(shù)式患者隨訪分析發(fā)現(xiàn)DHS拉力螺釘深度和位置是影響內(nèi)固定效果的因素之一，若在固定中由于操作等原因引起拉力螺釘位置過淺，螺釘尖端據(jù)股骨頭軟骨下端不足 0.5～1.0cm，可導(dǎo)致螺釘穿透股骨頸，導(dǎo)致髖內(nèi)翻和內(nèi)固定失效;PEN術(shù)式拉力螺釘?shù)奈恢靡餐瑯討?yīng)到達(dá)股骨頭軟骨下1.0cm處，若側(cè)位像顯示位置不居中，則易發(fā)生內(nèi)固定失效出現(xiàn)。

3.2 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效對(duì)策

針對(duì)引起股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效的原因，提出相關(guān)對(duì)策如下∶(1)針對(duì)患者多為老年人，發(fā)生骨質(zhì)疏松情況較多，術(shù)前對(duì)患者骨質(zhì)疏松的程度進(jìn)行確定，若患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，在進(jìn)行內(nèi)固定的時(shí)候考慮由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的受力問題，適當(dāng)應(yīng)用骨水泥，增強(qiáng)內(nèi)固定的效果。同時(shí)術(shù)后提醒患者多使用鈣質(zhì)豐富的食物，并適當(dāng)使用降鈣素進(jìn)行治療。(2)術(shù)后做好患者鍛煉指導(dǎo)工作，避免患者過早下床活動(dòng)及負(fù)重練習(xí)，對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者更應(yīng)嚴(yán)格下床活動(dòng)時(shí)間，負(fù)重行走的標(biāo)志應(yīng)為術(shù)后滿3月或患者行X線示骨折部位有較多骨痂生長。對(duì)于不同患者依據(jù)患者骨折情況及身體狀況制定個(gè)體化的鍛煉方案，以確保內(nèi)固定效果，促進(jìn)患者康復(fù)。(3)對(duì)于患者骨折嚴(yán)重，呈粉碎性的情況，在手術(shù)過程中應(yīng)依據(jù)可能發(fā)生后內(nèi)側(cè)骨塊移位的情況進(jìn)行處理。對(duì)于移位的粉碎性骨折后內(nèi)側(cè)骨折碎塊，應(yīng)進(jìn)行復(fù)位，但由于臨床常難達(dá)到效果，應(yīng)考慮進(jìn)行缺損部位骨片移植促進(jìn)愈合，若單純追求骨折碎塊復(fù)位，可導(dǎo)致手術(shù)難度的增加和引起術(shù)中出血量增多，不利于手術(shù)順利進(jìn)行和患者骨折愈合。(4)對(duì)于手術(shù)螺釘位置的不滿意引發(fā)的內(nèi)固定失效，在手術(shù)中可使用方便X線等儀器進(jìn)行測定螺釘?shù)奈恢煤蜕疃?，確保拉力螺釘尖端處于股骨頭軟骨下端5～10cm處。同時(shí)手術(shù)中應(yīng)注意股骨距的問題，股骨距是股骨上段載重結(jié)構(gòu)，與骨小梁構(gòu)成承載系統(tǒng)、加強(qiáng)股骨頸基底部，是股骨近端桁架系統(tǒng)的組成部分。因此在手術(shù)過程中，固定物應(yīng)盡量靠近股骨距，依據(jù)患者不同的骨折類型恰當(dāng)選擇合適的手術(shù)方式及固定用物。

［1］鄭祖高，吳獻(xiàn)偉，占鯉生，等.DHS治療股骨粗隆間骨折常見并發(fā)癥的探討［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(8)：555.

［2］林石明，鄭玉堂，陳聯(lián)源，等.DCS治療股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折36例［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(11)：778

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1009-6019(2015)10-0114-02