郭艷

(山西博愛醫(yī)院消化內(nèi)科 山西 太原 030001)

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療11例直腸類癌

郭艷

(山西博愛醫(yī)院消化內(nèi)科 山西 太原 030001)

目的：探討內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)治療直腸類癌的價(jià)值。方法：對11例經(jīng)結(jié)腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查診斷直腸類癌且瘤體直徑小于1.0 cm的患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)進(jìn)行治療。結(jié)果：11例經(jīng)術(shù)后病理及免疫組化均確診為直腸類癌。其中有1例發(fā)生術(shù)中穿孔，經(jīng)鈦夾閉合創(chuàng)面保守治療后痊愈，11例均無出血、遲發(fā)出血及延遲穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后病理均提示病灶側(cè)切緣、基地切緣干凈。術(shù)后隨訪至2013年5月，無1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論：對病變直徑小于1.0cm且浸潤深度未超出粘膜下層的直腸類癌，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)是安全的、微創(chuàng)的、療效確切的治療方法。

直腸類癌;粘膜切除術(shù);治療

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2014年5月我院共收治消化道類癌17例，其中男性11例，女性6例，年齡32～78歲，平均年齡63歲。17例病例中胃類癌2例為多點(diǎn)病灶，十二指腸球部、降部類癌各1例，闌尾類癌1例，直腸類癌12例，占總病例數(shù)的70.6%。12例直腸類癌病變均位于距肛門10cm內(nèi)，為單發(fā)病灶，其中3例合并結(jié)腸多發(fā)息肉。11例直腸類癌病變直徑在0. 2～0.9cm，1例直徑1.2cm。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變等，其中2例無臨床癥狀，為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。11例病變直徑小于1.0cm的直腸類癌結(jié)腸鏡下表現(xiàn)∶直腸可見0.2～0.9cm黏膜下腫物突出腸腔，圓形或橢圓形，廣基隆起，表面光滑，色微黃或灰白，質(zhì)地硬，活檢鉗推之可于黏膜下滑動。有9例行結(jié)腸鏡下病變活檢及免疫組化化驗(yàn)，11例均行超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查，表現(xiàn)為直徑0.2～0.9cm，病變局限于粘膜肌層及粘膜下層，回聲均勻的低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，未侵及固有肌層，且無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時(shí)經(jīng)CT、X線檢查排除肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備∶化驗(yàn)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、輸血四項(xiàng)，行心電圖檢查，心肺功能評估，禁食及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備，簽署知情同意書，術(shù)前15分鐘肌注解痙靈20mg。

1.2.2 方法∶操作器械選擇OLYMPUS CF-H260AZI型電子腸，NM -200U-0423注射針，HX-600-135和HX-610-90金屬止血夾，ERBE ICC 200高頻電流發(fā)生器，OLYMPUS SD-210u-25型圈套器，對11例病變直徑小于1.0cm的直腸類癌患者行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療，圈套切除后創(chuàng)面以1-2枚鈦夾閉合.

2.結(jié)果

11例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的患者中，有1例發(fā)生術(shù)中穿孔，經(jīng)鈦夾閉合創(chuàng)面保守治療后痊愈，11例均無出血、遲發(fā)出血及延遲穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后病理及免疫組化均證實(shí)為類癌。光鏡下為小圓形、成角形排列成實(shí)體性或巢狀的異形細(xì)胞，核小而規(guī)則，病變侵及粘膜肌層及粘膜下層，固有肌層完整，病灶側(cè)切緣、基地切緣干凈。免疫組化SgA (+)4例，Syn(+)8例，CD56(+)8例，CDX-2(+)2例。術(shù)后隨訪3 mo-3年無1例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3.討論

類癌是APUD瘤的一種，消化道最為常見。國外報(bào)道類癌發(fā)生在闌尾者最多，且多好發(fā)于闌尾遠(yuǎn)端。小腸次之，直腸第三，胃和十二指腸相對少見，食管罕見［1］。但在我國，由于小腸疾病檢查手段的限制，而結(jié)腸鏡檢查廣泛普及，內(nèi)鏡醫(yī)生對結(jié)直腸類癌認(rèn)知度提高，直腸類癌檢出率也逐漸升高，直腸類癌日漸居消化系類癌之首［2］。本組病例中直腸類癌占同期經(jīng)治消化道類癌的70.6%。直腸類癌生長緩慢，其惡性程度的主要取決于腫瘤的大小、表面情況、浸潤深度和組織學(xué)分化程度等。免疫組化檢查可對多種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞標(biāo)志物反應(yīng)陽性，常用的有NSE、CgA、SYN、CK、CD56、S-100及5-羥色胺(5-HT)等。本組中免疫組化結(jié)果顯示直腸類癌中可同時(shí)有兩種以上陽性。研究表明，腫瘤惡性程度與大小顯著相關(guān)，腫瘤直徑≥2.0 cm者60%-80%轉(zhuǎn)移，1.0～1.9 cm者10%-15%轉(zhuǎn)移，＜1.0 cm者轉(zhuǎn)移不足2%。腫瘤直徑是否＞2.0 cm可作為判斷直腸類癌惡性度高低的關(guān)鍵性指標(biāo)［3］。當(dāng)病灶侵及深肌層時(shí)，轉(zhuǎn)移率也有明顯升高［4］。若腫瘤直徑≤1.0 cm、浸潤深度未超出黏膜下層，可行腸鏡下局部切除，切除方式以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)為恰當(dāng)［5］。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)無論是選用透明帽法還是非透明帽法，病變粘膜下注射都是非常重要的環(huán)節(jié)。注射后抬舉征陽性常提示病變未突破粘膜下層，EMR完整切除病灶成功率大大增;若注射后抬舉征陰性多提示固有肌層受累，轉(zhuǎn)移率升高，行內(nèi)鏡治療出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)增加，完整切除病灶幾率降低，治療成功率降低，遠(yuǎn)期效果相對較差。粘膜下注射應(yīng)盡量充分，粘膜下注射液如生理鹽水、甘油果糖、靛胭脂、透明質(zhì)酸鈉等各有所長，我院使用的是甘油果糖美蘭巴曲亭注射液，既可以良好地托舉分離黏膜下層與固有肌層，又可以及時(shí)止血，創(chuàng)造良好地操作空間及視野。鈦夾閉合創(chuàng)面可減少延遲性穿孔的發(fā)生［6］。超聲內(nèi)鏡檢查可清晰顯示病變范圍，起源及浸潤深度，對直腸類癌治療方式的選擇提供了很大的幫助。本組11例行EMR治療的直腸類癌患者，術(shù)后無1例出現(xiàn)出血及延遲出血、延遲穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后病理均顯示符合類癌，病灶基底切緣干凈，側(cè)切緣0.2 cm以上無類癌組織。術(shù)后隨訪3 mo-3年無1例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

既往認(rèn)為手術(shù)切除是治療類癌唯一有效的方法，但是隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷提高，直腸類癌的內(nèi)鏡治療相較手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、術(shù)后處理簡單、并發(fā)癥少且療效確切，故對于腫瘤直徑 ≤1.0 cm、浸潤深度未超出黏膜下層的直腸類癌，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)是安全的、微創(chuàng)的、療效確切的治療方法。

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R735.3+5

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1009-6019(2015)10-0125-01