楊敏

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附同濟和醫(yī)院 湖北 武漢 430030)

1.病例分析:姓名，小波珠，床12 床性別性，年65 歲，住院1124323職業(yè)農民，民族漢族居住地，九寨溝縣大錄鄉(xiāng)芝麻村?；颊咭?發(fā)現雙側甲狀腺包塊3 +年"入血管外科。于2013.01.23 在全麻下行甲狀腺全切術，術中見:雙側見甲狀腺Ⅲ腫大，左側甲狀腺下極達胸腔上縱膈，主支氣管受壓并向右側偏移雙側甲狀腺可見彌漫實性結節(jié)影，左葉大者直徑約4cm，右葉大者直徑約4cm，術中冰凍提示雙側結節(jié)性甲狀腺腫，術中出血約500ml，手術順利。因患者頸部包括體積大，壓迫氣管時間長，故術后轉入我科室

入科查體:來時麻醉未醒，雙側瞳孔等大等圓約0.15cm，對光反射遲鈍。T36.2，P88 次/分，R15 次/分，BP152/70mg。氣管插管導管內吸氧，頸部傷口敷料清潔干燥，切口正中可見一血漿引流管固定在位外接負壓吸引。動脈血氣分析示:PCO2:6.3KPA 后立即予以氣管導管內吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，同時予以止血，維持水電解質平衡，抗感染等處理。密切觀察病情變化

2.甲狀腺解剖生理，甲狀腺(thyroid)分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側，中間由峽部相連。甲狀腺由內、外兩層被膜包裹:即內層的固有被膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環(huán)狀軟骨上，左右兩葉上極內側有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環(huán)狀軟骨上，故在吞咽動作時，腺體隨之上下移動。正常情況下不能清楚地看到或摸到甲狀脈。

甲狀腺的血液供應非常豐富，主要來源于甲狀腺上動脈(頸外動脈的分支)和甲狀腺下動脈(鎖骨下動脈的分支)。甲狀腺上、下動脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支都互相吻合，構成豐富的血管網。因此在甲狀腺大部切除后，雖然結扎了兩側的甲狀腺上、下動脈，但并不會造成殘留甲狀腺的血液供應障礙。甲狀腺有3 條主要靜脈:即甲狀腺上、中、下靜脈……甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內靜脈:甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，因此在甲狀腺損傷時容易出血。

甲狀腺功能及調解，甲狀腺的主要功能:攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺素，甲狀腺素:調節(jié)機體的物質和能量代謝、加速全身細胞的氧化過程，促進蛋白質、脂類和碳水化合物的分解作用，提高機體代謝率。同時，對促進人體的生長發(fā)育，特別是骨骼和神經系統(tǒng)的生長發(fā)育也有重要作用。

3.甲狀腺瘤的概述:最常見良性腫瘤，有完整的包膜。多見于40 歲以下的女性，按形態(tài)學分為:濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤，以前者多見多數無不適癥狀常無意間發(fā)現圓形及橢圓形結節(jié)，單發(fā)表面光滑、邊界清、包膜完整、無痛、隨吞咽上下移動質地柔軟、囊性者質韌，生長緩慢、囊壁破裂時瘤體短期內增大伴腫脹。

4.護理措施。

4.1 焦慮

4.1.1 術后:保持舒適的體位給予抬高床頭30 -45°，以減少面部腫脹改變體位、咳嗽時手扶頭部，以減少震動及保持舒適體位，減少疼痛及影響傷口愈合

4.1.2 遵醫(yī)囑予以地佐辛im 給予鎮(zhèn)痛，以利于休息和緩解焦慮。

4.1.3 做好心理護理評價患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護理

4.2 潛在并發(fā)癥。

潛在并發(fā)癥:

4.2.1 呼吸困難及窒息

24 日12:30 試脫機中病員主訴心累，SPO2 下降至85%，HR130 次/分，BP 增高至203/103mmHg，考慮患者發(fā)生心源性哮喘，立即予以呼吸機輔助呼吸，控制輸液速度，給予甲強龍降低毛細血管通透性，利尿，硝普鈉擴管降壓，丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜等搶救

病情觀察，給予心電監(jiān)護，密切觀察spo2、T、P、R、B 及發(fā)現并發(fā)癥及時通知醫(yī)生、配合搶救。體位抬高床頭30° ～45°，利于呼吸及引流，引流管 妥善固定，保持通暢，有效引流，觀察引流的量、顏色、性質.引流目地是為便于觀察切口內出血情況和及時清除引流切口內的積血。急救準備急救箱備氣切包及無菌手套，以備急用急救配合 對血腫所致呼吸困難及窒息者:剪開縫線、敞開傷口、迅速除去血腫結扎血管。如無改善應氣管切開、吸氧;待好轉后送手術室進一步止血處理。喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，遵醫(yī)囑給予大劑量激素，如DXM30mg ivgtt，如無好轉行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開

4.2.2 出血

常發(fā)生于術后48h 內表現為頸部迅速腫大、呼吸困難、煩躁不安、甚至窒息

術后傷口適當加壓包扎，給予斜坡臥位，利于呼吸，減輕頸部切口張力，避免劇烈咳嗽及動作過大等，以免傷口裂開，出血進溫涼流質或半流質飲食

觀察傷口滲血及有無出血及呼吸情況，床邊常規(guī)備氣切包，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生積極協(xié)助搶救

4.2.3 喉返神經及喉上神經損傷

鼓勵患者術后發(fā)音，主要有無音調降低聲音嘶啞，及早發(fā)現及時對癥處理喉上神經內支損傷- - -喉粘膜感覺喪失所致反射性咳嗽消失- -- -進食、飲水時- - - - -誤咽和嗆咳，故應觀察病人進食的情況及對癥護理

4.2.4 手足抽搐

測血鈣的監(jiān)測 限制肉、蛋、乳類等含磷高的食物以免影響鈣的吸收口服鈣劑，有效口服雙氯蘇固醇提高血鈣立即靜推10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10 -20ml

4.3 保持引流通暢，避免因引流管堵塞導致頸部淤血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。遵醫(yī)囑霧化吸入，及時有效的吸痰。因疼痛不敢或不愿咳嗽者遵醫(yī)囑給予止痛劑

5.健康教育。做好心里護理，保持良好的心態(tài)為促進頸部功能恢復，術后病人在切口愈合后可逐漸進行頸部活動，直至出院后三個月。飲食上鼓勵進食海帶、紫菜等含碘豐富的海產品，告知病人碘是甲狀腺素合成的必需成分，可改善甲狀腺腫癥狀定期隨訪，不適隨診，預防復發(fā)

6.小結:病員于2013 年1 月23 日16 時10 分于手術室平車推入我科，帶入氣管插管一根，頸部血漿引流管一根。如我科后立即予以導管內吸氧，安置心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測病情變化，同時予以抗感染，止血，祛痰，補液，維持電解質平衡等對癥處理。入我科期間，無喉返神經損傷，甲狀腺激素水平等問題。于2013 年1 月26 日9 時20 分糖皮質激素霧化后予以拔管，拔管后無不適。于2013 年1 月26 日14 時30 分轉入血管外科。