舒穎芳

荔浦縣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革現(xiàn)狀及對(duì)策

舒穎芳

了解2013年2月以來荔浦縣公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施情況，為推進(jìn)荔浦縣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革提供理論指導(dǎo)。通過分析現(xiàn)狀并作相關(guān)探究，指出縣級(jí)公立醫(yī)院目前的局限性并提出建議。由于在財(cái)政投入、政策監(jiān)管、人才培養(yǎng)等方面存在缺陷，荔浦縣縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平得不到應(yīng)有的提高，人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求難以滿足。加大財(cái)政投入力度、加強(qiáng)人才培養(yǎng)、嚴(yán)格監(jiān)督管理，認(rèn)真解決群眾看病難、看病貴的問題，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性，全面推動(dòng)新醫(yī)改進(jìn)程。

公立醫(yī)院；綜合改革；對(duì)策

縣級(jí)公立醫(yī)院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)龍頭，是縣域居民就醫(yī)的主要場(chǎng)所，在維護(hù)人民群眾身體健康方面發(fā)揮著基本保障作用。新醫(yī)改明確提出“要優(yōu)先發(fā)展縣級(jí)公立醫(yī)院”，并以此作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的突破口，積累經(jīng)驗(yàn)，打好基礎(chǔ)，形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施，適時(shí)推廣，真正讓人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞?？h級(jí)公立醫(yī)院改革進(jìn)程，決定著全國推動(dòng)新醫(yī)改的成效。

1 基本情況

1．1 縣級(jí)公立醫(yī)院基本情況 荔浦縣目前總?cè)丝跒?8．5萬人，共有縣級(jí)公立醫(yī)院3家（分別是縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院）。3家醫(yī)院目前總編制為414名，實(shí)有在職總?cè)藬?shù)為971名（其中縣人民醫(yī)院編制為288名，實(shí)有在職人數(shù)554名；縣中醫(yī)院編制為99名，實(shí)有在職人數(shù)308名；縣婦幼保健院編制為27名，實(shí)有在職人數(shù)109名）。3家公立醫(yī)院實(shí)有病床數(shù)616張（其中縣人民醫(yī)院318張，病床使用率為95%；縣中醫(yī)院241張，病床使用率為93．7%；縣婦幼保健院57張，病床使用率為102 %）。

1．2 醫(yī)改進(jìn)展情況 荔浦縣3家縣級(jí)公立醫(yī)院于2013年2月1日起嚴(yán)格執(zhí)行藥品“零差率”銷售，同時(shí)按文件調(diào)整診查費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并同步做好新農(nóng)合系統(tǒng)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接工作，醫(yī)保補(bǔ)償直接從醫(yī)保帳戶中結(jié)算等重要工作。自2013年2月以來，該縣級(jí)公立醫(yī)院改革不斷推進(jìn)，落實(shí)了多項(xiàng)政府制定的醫(yī)改配套政策，醫(yī)務(wù)人員工作積極性、主動(dòng)性普遍提高，服務(wù)能力和水平不斷提升，醫(yī)療技術(shù)和硬件設(shè)施等方面均取得一定突破，從總體上看，荔浦縣縣級(jí)公立醫(yī)院改革取得了一定成效。

2 存在的困難和問題

2．1 財(cái)政投入問題

2．1．1 醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過低，政策性虧損嚴(yán)重 多年來公立醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)?個(gè)主要渠道包括藥品加成、醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助?？h級(jí)公立醫(yī)院改革，實(shí)施基本藥物制度，由于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)考慮到醫(yī)院的功能定位和城鄉(xiāng)居民收入水平對(duì)價(jià)格調(diào)整的承受能力，取消縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成后合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（提高診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、降低大型設(shè)備檢查等項(xiàng)目），調(diào)價(jià)后的收入與補(bǔ)償取消藥品利潤80%目標(biāo)率相比只達(dá)到57%，導(dǎo)致該縣縣級(jí)公立醫(yī)院政策性虧損456．1萬元（其中縣醫(yī)院虧損282．4萬元、中醫(yī)院虧損172．1萬元、保健院虧損1．6萬元）。

2．1．2 政府對(duì)3家公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)的財(cái)政補(bǔ)償比例過低10多年來，縣人民醫(yī)院在職人員554人，但縣財(cái)政只按原編制（288名）人員，核撥20%人員工資；中醫(yī)院在職人員308人按原編制（99名）人員，核撥45%人員工資；婦幼保健院在職人員109人，只有原編制的27人財(cái)政全額負(fù)擔(dān)人員工資，其他的人員經(jīng)費(fèi)要靠醫(yī)院創(chuàng)收來解決。

2．1．3 財(cái)政投入不足，醫(yī)院發(fā)展依靠銀行借貸或向社會(huì)融資，造成債務(wù)積累 近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的增長、疾病譜的變化，人民群眾的醫(yī)療需要快速增長。醫(yī)院病床緊張、設(shè)備老化，不能滿足群眾就醫(yī)需求致使轉(zhuǎn)診。為了解決群眾看病難的問題，醫(yī)院通過借貸或欠款來改善基礎(chǔ)設(shè)施擴(kuò)建病房、增加診療設(shè)備。至2012年底3家公立醫(yī)院歷史債務(wù)累計(jì)高達(dá)4206．13萬元。

2．2 制約縣級(jí)公立醫(yī)院改革管理體制和運(yùn)行機(jī)制問題 公立醫(yī)院管理體制核心是權(quán)責(zé)分配問題，涉及到政府與公立醫(yī)院之間權(quán)責(zé)配置、政府各部門之間管理權(quán)責(zé)、各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)配置問題。一方面是因?yàn)轶w制問題容易涉及到各方利益格局的調(diào)整，政府、醫(yī)院、病人三方的利益很難平衡；另一方面，體制問題不可能脫離整個(gè)政府大的管理體制而獨(dú)自改動(dòng)[1]。公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不健全，科學(xué)管理體系不完善，導(dǎo)致公立醫(yī)院效率不高，人事制度改革緩慢，至今尚未建立起完善的崗位績效和考核制度，醫(yī)院缺乏活力和競(jìng)爭(zhēng)力。

2．3 縣級(jí)醫(yī)院公益性質(zhì)淡化 一方面，各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任未落實(shí)，醫(yī)院主要靠自身業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展，抑制了公立醫(yī)院良好作用發(fā)揮，趨利傾向明顯；另一方面，有關(guān)部門監(jiān)管不力未能對(duì)公立醫(yī)院形成有效的正向激勵(lì)和反向約束機(jī)制[2]，醫(yī)院自身利益和社會(huì)公共職能之間的矛盾沖突日益明顯，導(dǎo)致社公益職能弱化。補(bǔ)償機(jī)制不完善，致使醫(yī)務(wù)人員的切身利益受到損害，工作積極性受挫，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

2．4 人才隊(duì)伍建設(shè)存在的問題

2．4．1 高學(xué)歷、高職稱的衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏 由于縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展和成長的空間有限、醫(yī)務(wù)人員待遇低，優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生幾乎不愿到縣級(jí)公立醫(yī)院工作。2013年2月以來，沒有1個(gè)本科以上學(xué)歷高等醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)生愿意到該縣縣級(jí)醫(yī)院工作，而且醫(yī)院培養(yǎng)出來的部分優(yōu)秀醫(yī)生會(huì)謀求更好的工作平臺(tái)，造成高層次專業(yè)技術(shù)人才流失。3家縣級(jí)公立醫(yī)院總?cè)藬?shù)

971人，獲得副高級(jí)職稱衛(wèi)生技術(shù)人員僅有16人（其中縣人民醫(yī)院15人，縣中醫(yī)院1人，婦幼保健0人），目前全縣縣級(jí)公立醫(yī)院無正高職稱人員。

2．4．2 人才流失嚴(yán)重縣級(jí)醫(yī)院相對(duì)于城市大醫(yī)院，由于規(guī)模、資金和人力有限，導(dǎo)致其人才培養(yǎng)手段單一，待遇不能完全體現(xiàn)效率優(yōu)先[3]。加之該縣縣級(jí)公立醫(yī)院人事制度改革緩慢，按公立醫(yī)院改革要求上報(bào)的人員編制方案至今未得到編制部門批復(fù)，多年來沒有政策文件給縣級(jí)公立醫(yī)院公開招聘衛(wèi)生技術(shù)人員，工作10多年的業(yè)務(wù)骨干沒有入編機(jī)會(huì)，加上近年來醫(yī)患矛盾上升，醫(yī)療工作中的高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)荷、高壓力同時(shí)存在，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的身心健康和工作積極性，導(dǎo)致許多優(yōu)秀骨干紛紛流向條件好的醫(yī)院或發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院。

3 對(duì)策

3．1 落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，加大縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入力度明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責(zé)，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為。進(jìn)一步落實(shí)公立醫(yī)院投入政策，既要嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模和大型設(shè)備配備，又要履行辦醫(yī)的社會(huì)責(zé)任，全面落實(shí)政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、在職人員經(jīng)費(fèi)、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)等政府投入政策。對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的歷史債務(wù)，通過政府補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)院強(qiáng)化管理降低成本、引入社會(huì)資本股權(quán)化等方式進(jìn)行化解。通過政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資和醫(yī)院的發(fā)展資金，同時(shí)進(jìn)行工資和績效管理等人事制度改革來解決社會(huì)目標(biāo)和效率之間的矛盾。

3．2 理順管理體制，完善運(yùn)行機(jī)制 學(xué)習(xí)陜西子長縣、江西新建縣、福建三明縣等縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。理順公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，大力推進(jìn)黨的十七大提出的“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。一方面從監(jiān)督角度處理好政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的收放關(guān)系，“一收就死”表明政府在經(jīng)過改革之后采取集權(quán)分利方針導(dǎo)致了公立醫(yī)院的醫(yī)療效率出現(xiàn)問題[4]，“一放就亂”表明政府實(shí)施放權(quán)讓利方針之后產(chǎn)生的醫(yī)療公平的問題；另一方面正確對(duì)待縣級(jí)公立醫(yī)院“義和利”之間的關(guān)系是處理縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的關(guān)鍵之處，義是指公立醫(yī)院的公益性，利是指醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，根據(jù)“義利均衡”的思路設(shè)置縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[5]。

3．3 強(qiáng)化政府主導(dǎo)，回歸公益性 政府應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院滿足社會(huì)公益性醫(yī)療服務(wù)帶來的經(jīng)濟(jì)損失給予補(bǔ)償，防止公立醫(yī)院利益受到太大的損失。堅(jiān)持公立醫(yī)院面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位，要求公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須把社會(huì)效益放在首位。公立醫(yī)院在確定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)區(qū)域和服務(wù)人群時(shí)，必須滿足公共需要、實(shí)現(xiàn)公共利益，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。強(qiáng)調(diào)公益性不是不講效益，而是通過創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理和經(jīng)營管理，努力提高績效管理水平，實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，為公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性提供良好運(yùn)營環(huán)境。公立醫(yī)院作為政府舉辦的非盈利性醫(yī)院，是為滿足群眾基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)面生，無論政府和公立醫(yī)院自身都要始終堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性不動(dòng)搖，這也是醫(yī)療體制改革中的關(guān)鍵步驟[6]。

3．4 制定科學(xué)、合理的人才戰(zhàn)略規(guī)劃，加快人事制度改革步伐 為引進(jìn)人才和留住人才，政府可通過制定具有傾向性和優(yōu)先秩序的公共政策，為縣級(jí)公立醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)提供良好政策支持，在晉升職稱和福利待遇等方面體現(xiàn)政府的扶持[7]。首先通過“引進(jìn)、招聘”的方式來改變?nèi)瞬湃狈Φ木置妫ㄟ^為高層次人才提供良好待遇和發(fā)展空間等方式，從城市醫(yī)院選聘本科以上學(xué)歷、具有副高級(jí)職稱的優(yōu)秀人才到縣級(jí)公立醫(yī)院擔(dān)任業(yè)務(wù)要職并給予辦理正式入編手續(xù)；其次建立學(xué)科帶頭人選拔和激勵(lì)機(jī)制，完善人才開發(fā)、考核、激勵(lì)、獎(jiǎng)懲機(jī)制，通過定期選撥、聘任優(yōu)秀人才到科室管理崗位上來，打破人才隊(duì)伍“論資排輩”現(xiàn)象；最后是根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院專業(yè)側(cè)重，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、血液透析、新生兒科、傳染病和急救等重點(diǎn)科室人才隊(duì)伍建設(shè)以及近3年來向縣外轉(zhuǎn)診率排名前4位的病種的臨床專業(yè)科室人才建設(shè)。

3．5 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員思想政治工作，增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)力和發(fā)展力 高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì) 思想政治工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程[8]，因此必須作全方位的考慮，要內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象，深化改革，科學(xué)管理，以醫(yī)療質(zhì)量求發(fā)展，以病人滿意求生存，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮中敢于搏擊。用一流的管理，一流的服務(wù)，一流的醫(yī)德，一流的信譽(yù)為廣大人民的健康多作貢獻(xiàn)，為社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)建設(shè)保駕護(hù)航。

[1] 李華,俞衛(wèi).我國公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展和難點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011,4(7):28-30.

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．007

廣西 546600 荔浦縣衛(wèi)生局醫(yī)改辦 （舒穎芳）