胡鐘競(jìng) 劉紅梅 張泉

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 610000)

心律失常與抑郁的中西醫(yī)研究進(jìn)展

胡鐘競(jìng) 劉紅梅 張泉*

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 610000)

心律失常，常以病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主為主要表現(xiàn)，故中醫(yī)臨床常以心悸論治。抑郁是臨床常見(jiàn)的心境障礙，其心情抑郁，情緒不寧等精神癥狀中醫(yī)辯證論治多屬氣血津液病中郁證范疇。隨著心血管"雙心服務(wù)"的不斷推進(jìn)，抑郁在中西醫(yī)心血管臨床工作中逐漸受到重視，抑郁與心血管病尤其是冠心病相關(guān)研究不斷增多，但其與心律失常的關(guān)系論述相對(duì)不足，本文就部分心律失常與抑郁的中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行梳理。

心律失常;心悸;抑郁;中醫(yī)

抑郁是心境障礙在臨床上的主要表現(xiàn)之一，其患病率高，復(fù)發(fā)率高，致殘率高，自殺率高，疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，相關(guān)研究結(jié)論研究顯示：抑郁癥月患病率為6.0%，農(nóng)村患病率高于城市，并發(fā)心境障礙未治療率為91.7%［1］。大約40%因胸悶胸痛、心悸氣短為主癥于心內(nèi)科就診的患者中有不同程度的精神心理問(wèn)題，并且大多數(shù)為輕中度的焦慮抑郁狀態(tài)［2］。2005-2006年北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診一項(xiàng)研究表明軀體疾病與心理疾病共病約占27.7%，心內(nèi)科門(mén)診中心理問(wèn)題與軀體問(wèn)題很常見(jiàn)［3］?？梢?jiàn)抑郁與心臟病關(guān)系密切，"雙心醫(yī)學(xué)"需求量大。

1.心律失常與抑郁的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及沿革

心律失常，常以病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主為主要癥狀，故中醫(yī)臨床常以心悸論治，病位在心。抑郁是臨床常見(jiàn)的心境障礙，其心情抑郁，情緒不寧等精神癥狀中醫(yī)辯證論治多屬氣血津液病中郁證范疇，多與肝相關(guān)［4］。二者關(guān)系與中醫(yī)心、肝關(guān)系聯(lián)系緊密。肝主疏泄，藏血，藏魂，屬木;心主血脈、藏神，屬火?！端貑?wèn)·五臟生成篇》："人臥血?dú)w于肝"，王冰釋?zhuān)?肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，肝主血海故也"，《素問(wèn)·痿論》："心主身之血脈"，《血證論·臟腑病機(jī)論》："肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢"，《石室秘錄·論五行》云："肝旺則心亦旺"，《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》云："肝為心之母，肝氣通則心氣和"。經(jīng)絡(luò)方面，《靈樞·經(jīng)別》："足少陽(yáng)之正，繞髀，入毛際，合于厥陰;別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心"。綜上，心肝兩臟從臟腑生理、經(jīng)絡(luò)循行上聯(lián)系緊密，易合而為病。由此可見(jiàn)，心律失常與抑郁在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)理論中存在聯(lián)系。

2.心律失常與抑郁的西醫(yī)研究現(xiàn)狀

抑郁可能從多方面影響心臟尤其是冠脈，如產(chǎn)生交感神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，內(nèi)皮功能障礙，下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸與交感腎上腺髓質(zhì)的激活，炎癥因子的釋放等［5］。而抑郁之于心律失常較少專(zhuān)門(mén)論述，本文在此對(duì)抑郁與心律失常的部分文獻(xiàn)進(jìn)行梳理。

2.1 抑郁與心率變異性

胡和生［6］等通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)回顧認(rèn)為心電不穩(wěn)定與交感活動(dòng)之間存在相關(guān)機(jī)制：1、交感神經(jīng)激活增加心肌易損性;2、心臟交感神經(jīng)支配失衡引起電生理異質(zhì)性增加;3、交感神經(jīng)支配、功能以及病理心肌的交互作用。心率變異性是指逐次心跳周期差異的變化情況，它是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)張力的重要指標(biāo)。隨著交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的減低，HRV隨之減低，HRV對(duì)診斷心臟自主神經(jīng)功能紊亂有明顯價(jià)值［7］。Yiming Wang等［8］通過(guò)分析抑郁個(gè)體與正常個(gè)體心率變異性的差別指出：抑郁組時(shí)閾分析參數(shù)SDNN(心率變異性總體標(biāo)準(zhǔn)差)，SDANN(均值標(biāo)準(zhǔn)差)，r-MSSD(差值均方平方根)，PNN50(相鄰差大于50ms百分比)均較對(duì)照組低(P＜.05)。頻閾分析參數(shù)LF(低頻段)(多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)V為交感活性標(biāo)志)平均值抑郁組較對(duì)照組高(P＜.05)，LF/HF(高頻段)抑郁組較對(duì)照組高(P＜.05)，抑郁嚴(yán)重程度與HRV指標(biāo)呈線性關(guān)系，抑郁組心律失常發(fā)生率較對(duì)照組明顯升高 (P＜.05)，以室上性心律失常多見(jiàn)。以上進(jìn)一步印證了抑郁、心臟自主神經(jīng)功能紊亂、心律失常三者關(guān)系。

2.2 抑郁與室性心律失常

一項(xiàng)日本的針對(duì)心血管病人的單中心前瞻性觀察研究［9］顯示：抑郁與心血管結(jié)局相關(guān)，多變量分析顯示抑郁患者主要結(jié)局(心血管及其他事件致死亡)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(HR，1.98;95%CI：1.32-2.98，P＜0.001)，而該風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立于病人是否滿足紐約心功能分級(jí)III/IV，LVEF≤35%及eGFR＜60 ml*min-1*1.73m-2。石少波［10］等通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行META分析后得出結(jié)論：抑郁使心血管疾病人群發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)上升了48%，在冠心病亞組中該風(fēng)險(xiǎn)上升到77%。在一項(xiàng)針對(duì)抑郁癥狀與ICD植入術(shù)后患者室性心律失常關(guān)系的研究(TOVO)［11］中，研究者用CES-D抑郁評(píng)分表對(duì)645例ICD植入術(shù)患者進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)90 (14%)例有輕度抑郁癥，25(3.9%)例有中重度抑郁癥，中重度抑郁患者首次和復(fù)發(fā)室速/室顫的風(fēng)險(xiǎn)(HR均為3.2)均較高，在冠心病亞組中此種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升。石少波［12］等通過(guò)對(duì)抑郁與心律失常相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，印證了抑郁癥與室性心律失常在臨床及病理生理上的密切關(guān)系。

2.3 心律失常與抑郁在細(xì)胞、分子水平的研究

抑郁與心律失常的機(jī)制尚不完全明確，但已有相應(yīng)的基礎(chǔ)研究探究其具體機(jī)制。陳進(jìn)［13］等通過(guò)抑郁SD大鼠模型心臟電生理檢查后比較發(fā)現(xiàn)抑郁組右心室尖部、左室流出道、左室尖部三個(gè)部位的90%單向動(dòng)作電位時(shí)程(MADP90)及心室有效不應(yīng)期(VERP)，較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)，抑郁組的后除極發(fā)生次數(shù)及室顫誘發(fā)率較對(duì)照組明顯增加?？梢?jiàn)，抑郁對(duì)心臟電活動(dòng)產(chǎn)生確切影響。侯月梅［14］等通過(guò)MEA(微電極陣列標(biāo)測(cè)技術(shù))觀察慢性抑郁大鼠模型的心率、心房、室肌組織局部場(chǎng)電位時(shí)程(fAPD)的變化及左心室心尖部蘇木素伊紅HE染色和Massion染色，對(duì)比對(duì)照組后認(rèn)為：1)抑郁組大鼠慢性應(yīng)激后心率［(107士18)次/min］顯著高于對(duì)照組［(99+-9)次/min］、心房肌組織fAPD［(83.1±4.6) ms］顯著長(zhǎng)于對(duì)照組［(45.84+-3.7)ms］，場(chǎng)電位離散度［(628±90) ms］大于對(duì)照組［(349土69)ms］;2)抑郁組心室肌局灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌纖維間質(zhì)膠原纖維增生，得出結(jié)論，慢性應(yīng)激大鼠抑郁模型心率、心房組織fAPD及其離散度的改變，及其心肌炎性、纖維化改變，這可能慢性抑郁性心律失常的基礎(chǔ)。劉政江［15］等通過(guò)MEA研究慢性應(yīng)激對(duì)抑郁大鼠模型T1-5脊髓神經(jīng)的電生理變化對(duì)心臟局部組織動(dòng)作電位的影響，結(jié)果示抑郁組大鼠T1-5脊髓神經(jīng)電位時(shí)程及心率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01和P＜0.05)。抑郁組大鼠心房、心室組織動(dòng)作電位時(shí)間低于對(duì)照組大鼠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為慢性應(yīng)激所致的抑郁可明顯延長(zhǎng)大鼠T1-5脊髓神經(jīng)電位時(shí)程，導(dǎo)致交感神經(jīng)平衡紊亂，這可能是抑郁導(dǎo)致心律失常的機(jī)制之一。上述研究說(shuō)明抑郁參與心律失常相關(guān)機(jī)制可能是：1)抑郁引起持續(xù)的交感神經(jīng)活性增加，釋放兒茶酚胺增多，激活β受體途徑，通過(guò)L-鈣通道進(jìn)入心肌細(xì)胞鈣增多，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加［16］，激活多種細(xì)胞傳道通路，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞離子通道表達(dá)，改變離子通道活性［17］，改變心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，使心肌細(xì)胞復(fù)極異常。2)抑郁個(gè)體較普通個(gè)體血液炎性反應(yīng)因子(C反應(yīng)蛋白，IL-6)高［18］，提示體內(nèi)炎性活動(dòng)，可能與心室肌局灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)［19］，心肌纖維間質(zhì)膠原纖維增生相關(guān)，而該過(guò)程為心肌細(xì)胞復(fù)極異常提供組織學(xué)基礎(chǔ)。除上述基本理論研究外，因抑郁癥狀本身而導(dǎo)致的生活方式改變，如缺乏運(yùn)動(dòng)、易激惹、飲酒、吸煙、藥物依從性差等也可能是心律失常發(fā)生的病因及誘因，目前尚缺乏具體研究，但也應(yīng)予以重視。

3.心律失常合并抑郁的中西醫(yī)治療

3.1 心律失常合并抑郁的西醫(yī)治療

毛家亮［20］等通過(guò)對(duì)無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的房早、室早并伴焦慮抑郁癥的患者進(jìn)行抗抑郁藥物治療及安慰劑對(duì)照后，分析結(jié)果認(rèn)為：?jiǎn)渭兎吭?、室早患者，其心血管癥狀更多是由焦慮抑郁引起，對(duì)這些患者進(jìn)行心理障礙評(píng)估及運(yùn)用抗焦慮抑郁藥物治療，應(yīng)成為其基本的診治措施。王福軍［21］等通過(guò)觀察非器質(zhì)性心臟早搏伴焦慮抑郁患者在一般治療的情況下，接受、不接受抗抑郁治療后療效對(duì)比認(rèn)為：應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物治療能有效緩解患者的臨床癥狀、減少早搏的發(fā)生，同時(shí)能夠改善患者的生活質(zhì)量。抑郁與心血管病發(fā)病率明顯相關(guān)，但就心律失常合并抑郁的治療而言，抗心律失常治療結(jié)合抗抑郁治療與單純抗心律失常治療相比對(duì)心律失常結(jié)局的影響尚無(wú)相關(guān)［22］研究予以證實(shí)。Chiara Rafanelli等指出［23］，就改善冠心病合并抑郁的死亡率及心血管事件方面，現(xiàn)有抗焦慮治療的藥物的正面作用是值得商榷的，相關(guān)臨床試驗(yàn)嚴(yán)謹(jǐn)性不足。就心律失常合并抑郁，抗焦慮治療的遠(yuǎn)期作用同樣值得關(guān)注。

3.2 心律失常合并抑郁的中醫(yī)治療

心律失常合并抑郁的中醫(yī)藥治療，其主要意義在于改善心律失常所產(chǎn)生的心悸癥狀及郁證表現(xiàn)，而上述癥狀與心臟神經(jīng)官能癥中醫(yī)辨證論治的主癥相吻合［24］，故其具體辯證論治與心臟神經(jīng)官能癥的中醫(yī)辯證論治十分相似。鄧悅［25］等認(rèn)為，氣血虧虛，痰痕阻滯是本病的病機(jī)關(guān)鍵，故取《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》養(yǎng)心湯加減。張愛(ài)菊［26］等針對(duì)以心虛膽怯為主癥的患者予安神定志丸加減，療效滿意。夏柔娟［27］等等針對(duì)以肝氣郁結(jié)為主癥的患者予柴胡疏肝散加減，療效滿意。該病病位在心，主要病因病機(jī)在于虛、郁、瘀，三者互為因果，多在氣血不調(diào)的基礎(chǔ)上，形成肝郁、脾虛、血瘀，臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證型，而與肝關(guān)系尤為密切，綜上辯證組方，臨床各家常不拘一格，但殊途同歸。羅康華［28］等通過(guò)觀察老年陣發(fā)性房顫伴抑郁癥患者單用胺碘酮(36例，對(duì)照組)與使用中成藥穩(wěn)心顆粒和認(rèn)知行為干預(yù)(36例，實(shí)驗(yàn)組)后療效，對(duì)比指出：竇性心律的維持率對(duì)照組為53.1%，治療組為77.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)中醫(yī)中藥在心律失常合并抑郁的治療方面也有一定的實(shí)際意義，但仍缺乏有說(shuō)服力的相關(guān)研究。

［1］江達(dá)開(kāi)，等.精神病學(xué) 第二版［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：143.

［2］胡大一.如何在心臟中心開(kāi)展"雙心"服務(wù)［J］，中華心血管病雜志，2013，41(8)：663.

［3］劉梅顏，等.心內(nèi)科門(mén)診患者合并心理問(wèn)題的現(xiàn)狀分析［J］，中華內(nèi)科雜志，2008，47(4)：277-279.

［4］周仲瑛，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 第一版［M］，北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：131，392.

［5］Carlos V Serrano Jr，Karina Tiemi Setani et al.Association between depression and development of coronary artery disease pathophysiologic and diagnostic implications［J］，Vascular Health and Risk Management 2011，7：159-164

［6］胡和生，等.室性心律失常的交感神經(jīng)機(jī)制診療進(jìn)展［J］，中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(23)：10861-10862

［7］Rudolf Metelka.Heart rate variability-current diagnosis of the cardiac autonomic neuropathy［J］，Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2014，158：XX.

［8］Wang et al.Altered cardiac autonomic nervous function in depression［J］BMC Psychiatry 2013，13：187

［9］SUZUKI T et al.Depression and Outcomes in Hospitalized Japanese Patients With Cardiovascular Disease［J］，Circ J 2011，75：2465-2473

［10］石少波，等.抑郁與心血管疾病患者室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析［J］，臨床內(nèi)科雜志，2013，30(8)：552-554.

［11］William Whang et al，Depression as a Predictor for Appropriate Shocks Among Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators［J］，Journal of the American College of Cardiology，2005，45(7)：1090-1095

［12］石少波，等.抑郁癥與室性心律失常［J］，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2012，26(5)：385-388.

［13］陳進(jìn)，等.抑郁對(duì)大鼠心室肌電生理學(xué)特性的影響［J］，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(2)：162-165.

［14］侯月梅，等.慢性應(yīng)激大鼠抑郁模型心肌纖維化改變及場(chǎng)電位變化的研究［J］，中華精神科雜志，2009，42(4)：244-247.

［15］劉政疆，等.微電極陣列記錄技術(shù)在抑郁大鼠模型T1～5脊髓神經(jīng)電生理變化和心臟局部組織動(dòng)作電位關(guān)系的研究［J］，中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2009，3(3)：437-442.

［16］Christian Otte et al，Depressive Symptoms and 24-Hour Urinary Norepinephrine Excretion Levels in Patients With Coronary Disease：Findings From the Heart and Soul Study［J］，Am J Psychiatry，2005，162：2139-2145.

［17］Angela J.Grippo et al，Behavioral and cardiovascular changes in the chronic mild stress model of depression［J］，Physiology＆ Behavior，2003，78(4-5)：703-710.

［18］Carmine Pizzi et al，Analysis of potential predictors of depression among coronary heart disease risk factors including heart rate variability，markers of inflammation，and endothelial function［J］，European Heart Journal，2008，29：1110-1117

［19］侯月梅，等.慢性應(yīng)激大鼠抑郁模型心肌纖維化改變及場(chǎng)電位變化的研究［J］，中華精神科雜志，2009，42(4)：244-247.

［20］毛家亮，等.心率失?；颊甙榘l(fā)焦慮抑郁癥狀的鑒別及治療研究［J］，中華心律失常學(xué)雜志，2006，10(6)：457.

［21］王福軍，等.心臟早搏患者伴焦慮抑郁的治療及其對(duì)生活質(zhì)量的影響［J］，中國(guó)醫(yī)藥，2012，7(2)：137-139.

［22］Baune BT et al：Moderators of the relationship between depression and cardiovascular disorders：a systematic review［J］，Gen Hosp Psychiatry，2012，34：478-492.

［23］Chiara Rafanelli et al，Is Depression the Wrong Treatment Target for Improving Outcome in Coronary Artery Disease?［J］，Psychother Psychosom，2013，82：285-291

［24］劉新，等.心臟神經(jīng)官能癥辨治體會(huì)［J］，黑龍江中醫(yī)藥，2007，2：18 -19.

［25］王萌.鄧悅教授運(yùn)用養(yǎng)心湯加減治療"雙心"疾?。跩］，吉林中醫(yī)藥，2013，33(6)：553-554.

［26］張愛(ài)菊，等.安神定志丸加減治療心臟神經(jīng)官能癥47例的臨床研究［J］，北方醫(yī)學(xué)，2012，9(2)：50.

［27］夏柔娟，等.柴胡疏肝散加減治療心臟神經(jīng)癥128例［J］，中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(27)：156.

［28］羅康華，等.穩(wěn)心顆粒治療老年陣發(fā)性房顫伴抑郁癥36例［J］，陜西中醫(yī)，2010，31(10)：1289-1209.

Arrhythmia and depression，a brief review on current researches of TCM and western medicine

Palpitation is one of the leading syndromes of arrhythmia，which is also a disease of heart system in TCM(Traditional Chinese Medicine).Depression for what it mainly manifests，is mostly believed the disease of stagnation in TCM.With the improvement of psychosomatic medicine，more and more therapists working on Integrated TCM and western medicine of cardiology realize the disadvantage depression may cause to their patients.Currently，there are more researches on the relationship between coronary heart disease and depression rather than the relationship between arrhythmia and depression，and here is a brief review on current researches of TCM and western medicine for the latter.

arrhythmia;palpitation;depression;TCM

R749.4+1

B

1009-6019(2015)09-0282-03