李 昆，韓曉東，張 頻

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233)

2 型糖尿病是肥胖的常見合并癥，并且在2 型糖尿患者中，80%為肥胖者。近年，越來(lái)越多的肥胖合并2 型糖尿病患者選擇腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)［1］將代謝性手術(shù)列為2 型糖尿病伴肥胖的有效治療手段。目前LRYGB 已成為代謝性手術(shù)中最成熟、有效的手術(shù)方式，由于其明顯的降糖、減重效果使此技術(shù)越來(lái)越受到減重與代謝外科醫(yī)生的青睞。但術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢，是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素。術(shù)后腹脹是其常見并發(fā)癥，不僅增加了術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，而且延長(zhǎng)了住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，增加了社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用術(shù)后咀嚼口香糖的方法，觀察施行LRYGB 患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況，對(duì)比分析術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹，發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖在LRYGB 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)方面具有顯著的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):2011年2月至2011年12月以肥胖(BMI 值≥28 kg/m2)來(lái)上海市第六人民醫(yī)院微創(chuàng)外科行LRYGB 的18 歲以上患者。無(wú)活動(dòng)性疾病(腫瘤或傳染性疾病);意識(shí)清楚，無(wú)精神疾患，無(wú)怪食、異食癖;愿意參與本研究。從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究者中選取60 名作為研究對(duì)象，26～64 歲，其中男17 例，女43 例。患者均簽署知情同意書并征得倫理委員會(huì)同意，由同一名術(shù)者施行LRYGB。隨機(jī)將60 例患者分為咀嚼口香糖組與空白對(duì)照組，咀嚼口香糖組于術(shù)后3 h 開始咀嚼口香糖，空白對(duì)照組則施行常規(guī)護(hù)理。

1.2 研究方法 記錄患者相關(guān)信息，如姓名、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后第1 次腸鳴音時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間，術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生次數(shù)，術(shù)后胃泌素(gastrin，GAS)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)水平。

選擇炫邁口香糖，實(shí)驗(yàn)組于術(shù)后第1 天麻醉清醒后3 h開始咀嚼炫邁口香糖，2 個(gè)/次，4 次/d，30 min/次。夜間不咀嚼口香糖，患者不予以開塞露等通便、通氣藥物，直至肛門恢復(fù)排氣、排便。術(shù)后第1 次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐情況由患者口述，醫(yī)生每天3 次早、中、晚查房并準(zhǔn)確記錄相應(yīng)事件發(fā)生時(shí)間。腸鳴音由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科醫(yī)生每2 h 聽診一次，直至恢復(fù)排氣。患者于術(shù)后第3次嚼口香糖后1 h 采集靜脈血，檢測(cè)GAS、兒茶酚胺(catecholamine，CA)水平，CA 包括NE、E。GAS 檢測(cè):抽取靜脈血5 ml，分離血清后置于-80℃冷凍冰箱保存，采用放射免疫分析法檢測(cè)，試劑盒由上海市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。NE、E 檢測(cè):采用抗凝管抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心20 min后取上層血漿，采用高壓液相頻譜儀電化學(xué)檢測(cè)儀測(cè)定，由上海市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)兩組患者一般情況，術(shù)后腸鳴音、排氣、排便時(shí)間及術(shù)后血GAS、NE、E 水平采用計(jì)量資料成組t檢驗(yàn);兩組術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生率的比較，采用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn);P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 本研究樣本量共計(jì)60 例，平均(49.5 ±9.7)歲，均施行LRYGB，每組30 例，具體分組信息見表1。兩組患者年齡、性別組成、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 術(shù)后腸道功能恢復(fù)及腸道相關(guān)并發(fā)癥的比較所有納入研究的咀嚼口香糖患者均可耐受咀嚼口香糖，沒有誤吸、誤食事件發(fā)生，兩組患者術(shù)后第1次腸鳴音時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腹脹發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

2.3 術(shù)后血GAS、NE、E 水平的比較 實(shí)驗(yàn)組NE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜005)，而兩組E 及GAS 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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表2 兩組患者術(shù)后腸鳴音、排氣時(shí)間、排便時(shí)間的比較［(±s)，t/h］

表2 兩組患者術(shù)后腸鳴音、排氣時(shí)間、排便時(shí)間的比較［(±s)，t/h］

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表3 兩組患者術(shù)后腸道并發(fā)癥的比較［n(%)］

表4 兩組患者術(shù)后血GAS、NE、E 水平的比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后血GAS、NE、E 水平的比較(±s)

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3 討 論

LRYGB 術(shù)后腹脹是常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能并發(fā)不完全性腸梗阻，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間延遲還可引起腹痛、惡心、嘔吐、腸痙攣等不適癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，腸壁水腫、擴(kuò)張，加重腸梗阻癥狀，甚至出現(xiàn)腸漏、出血等危急癥狀，不僅增加了再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的醫(yī)療支出，給患者及家屬帶來(lái)巨大的身心壓力［1］。目前有多種方法有助于患者腹部手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，如術(shù)后24 h 內(nèi)床上多翻身，24 h 后適當(dāng)下床活動(dòng)，飲少量白開水，服用少量蘿卜湯，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，未排氣前禁食糖、奶、豆?jié){類食物，使用促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的藥物(胃復(fù)安、嗎丁啉等)、肛管排氣、服用止痛藥等。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，咀嚼口香糖組術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，其腸道功能的早期恢復(fù)可能與血NE 水平降低有關(guān)。術(shù)后腸梗阻被認(rèn)為是術(shù)后交感神經(jīng)興奮，引起血總兒茶酚胺類升高，從而副交感神經(jīng)的正?；顒?dòng)被抑制，導(dǎo)致消化道功能受抑制。此外，相關(guān)報(bào)道指出，消化道功能還受體液因素支配，咀嚼的過(guò)程可直接刺激迷走神經(jīng)，引起GAS、胰多肽、膽囊收縮素等激素的分泌增加，這些激素的分泌增加胃動(dòng)力，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，并且可抑制交感神經(jīng)的活動(dòng)［2］。嚼口香糖依靠咀嚼動(dòng)作刺激迷走神經(jīng)，增加體液分泌，從而刺激胃腸道功能恢復(fù)，這種方法簡(jiǎn)便易行，與術(shù)后早期進(jìn)食相比，可同樣起到刺激胃腸道功能恢復(fù)的目的，且本方法更容易使患者接受［3］。本研究結(jié)果明確表明，患者LRYGB 術(shù)后咀嚼口香糖在術(shù)后腸鳴音、排氣、排便等方面促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)，并且減少了術(shù)后腹脹的發(fā)病率。其具體原理可能有以下幾種解釋:咀嚼口香糖利用假飼原理，假飼可促進(jìn)頭期胃液分泌，促進(jìn)胃腸激素的分泌及胃腸動(dòng)力的恢復(fù)［4］。而這種對(duì)胃腸道動(dòng)力的刺激作用是通過(guò)“頭－迷走神經(jīng)”機(jī)制實(shí)現(xiàn)的，即在咀嚼、假飼的過(guò)程中，口香糖可刺激口、咽、喉等處的感受器，由第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)傳入大腦皮層中樞，并且通過(guò)刺激迷走神經(jīng)，反射性刺激胃液的分泌。這種刺激具體表現(xiàn)在兩個(gè)方面:首先，可能通過(guò)直接刺激迷走神經(jīng)，其次，可能通過(guò)間接促進(jìn)唾液及胃腸激素的釋放與分泌。我們的研究表明，行LRYGB 術(shù)后咀嚼口香糖組血液中NE 含量較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們也認(rèn)為術(shù)后咀嚼口香糖是通過(guò)“頭－迷走神經(jīng)”反射，從而刺激迷走神經(jīng)興奮，并且增加與胃腸動(dòng)力有關(guān)的胃腸道激素的分泌［5］。

總之，LRYGB 術(shù)后咀嚼口香糖有助于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，其腸道功能的早期恢復(fù)可能與血去甲腎上腺素水平降低有關(guān)。

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［2］Isaksson K，Montgomery A，Moberg AC，et al.Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis［J］.Ann Surg，2014，259(6):1173-1177.

［3］Yox DP，Stokesberry H，Ritter RC.Vagotomy attenuates suppression of sham feeding induced by intestinal nutrients［J］. Am J Physiol，1991，260(3 Pt 2):R503-R508.

［4］Weingarten HP，Watson SD.Sham feeding as a procedure for assessing the influence of diet palatability on food intake［J］.Physiol Behav，1982，28(3):401-407.

［5］Asao T，Kuwano H，Nakamura J，et al.Gum chewing enhances early recovery from postoperative ileus after laparoscopic colectomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195(1):30-32.