段建平，葉 斌，羅序超，李志剛，楊 寧

(南雄市人民醫(yī)院，廣東 南雄，512400)

急腹癥是起病急、變化多、進展快、病情重、需緊急處理的腹部病癥［1］。腹腔鏡探查術(shù)對急腹癥患者創(chuàng)傷小、診斷準確率高，并且能在腹腔鏡探查后完成確定性手術(shù)，因此在急腹癥治療中的應(yīng)用越來越廣泛。2011年8月至2014年7月我科共收治101例非創(chuàng)傷性急腹癥患者，均行腹腔鏡探查術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組101 例患者中男69 例，女32 例;11～78 歲，平均(44.6 ±11.5)歲。均經(jīng)腹腔鏡探查后明確診斷，其中急性闌尾炎39 例，胃十二指腸穿孔28 例，急性膽囊炎18 例，腸梗阻10 例，急性胰腺炎2 例，閉孔內(nèi)疝1 例，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)1 例，原發(fā)性腹膜炎2 例。92 例腹腔鏡手術(shù)獲得成功，9例中轉(zhuǎn)開腹，見表1。

1.2 治療方法 術(shù)前準備同常規(guī)開腹探查術(shù)，術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管，均氣管插管全身麻醉。先行臍周穿刺建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，置入腹腔鏡探查，術(shù)中根據(jù)具體病變部位另做2～3 個操作孔，如闌尾病變在左側(cè)，可于反麥氏點及恥骨聯(lián)合上方做操作孔;如病例為胃十二指腸穿孔，可于左側(cè)肋緣下腋前線及左側(cè)平臍上鎖骨中線位置建立操作孔;如為膽囊病變，則于劍突下、右側(cè)肋緣下鎖骨中線位置建立操作孔;腸梗阻病變，原則上行開放法臍周置入觀察孔，先探查腹腔粘連情況，建立第1 個操作孔，找到擴張腸管、正常分界處并確認粘連部位，再建立第2 個操作孔，兩操作孔間的距離至少在7 cm以上，以免Trocar 相互干擾。按順序探查整個腹腔，根據(jù)探查結(jié)果再行相應(yīng)的治療。闌尾病變，用超聲刀離斷闌尾系膜后根部用4 號線兩道結(jié)扎后切除闌尾，如闌尾殘端結(jié)扎不牢靠則加行2-0 可吸收線8 字或荷包縫合。胃十二指腸穿孔，則視穿孔大小行1～3 針2-0 可吸收線間斷縫扎并加大網(wǎng)膜覆蓋，視術(shù)中具體情況酌情放置腹腔引流。急性膽囊炎，則先解剖膽囊后三角，游離并結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈后切除膽囊。腸梗阻患者，則視術(shù)中具體情況決定手術(shù)方式。本組5例患者中2 例系粘連索帶所致，1 例腸襻粘連成團，2 例腸管與腹壁粘連扭折，分別行粘連索帶切除及粘連分離。本組急性胰腺炎患者，為胰尾部分胰腺組織出血壞死，術(shù)中行壞死胰腺組織清創(chuàng)加多根腹腔管沖洗引流。閉孔內(nèi)疝患者，探查回腸嵌入右側(cè)閉孔內(nèi)，行疝囊頸松解，疝囊內(nèi)口用2-0 可吸收線作荷包縫合。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)患者，直接用超聲刀切除大網(wǎng)膜。原發(fā)性腹膜炎術(shù)中探查未見病變，取腹腔液體做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，盆腔置管引流。9 例患者中轉(zhuǎn)開腹，其中3例膽囊炎(1 例膽囊呈折疊狀壓迫肝總管似Mirizzi 綜合征，2例鏡下分離過程中因水腫粘連嚴重出現(xiàn)解剖層次不清、滲血較多);1 例急性胰腺炎胰體尾大量出血壞死預(yù)判鏡下難以完成手術(shù);5 例腸梗阻廣泛粘連術(shù)中無法尋找分離間隙。

2 結(jié) 果

101 例非創(chuàng)傷性急腹癥患者通過腹腔鏡探查術(shù)中均明確診斷，其中9 例中轉(zhuǎn)開腹;92 例患者直接在腹腔鏡下完成確定性手術(shù)，術(shù)中出血量平均(28.0 ±7.0)ml，手術(shù)時間平均(80.0 ±11.3)min，平均住院(5.0 ±1.0)d，術(shù)后1～2 d 下床活動，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，患者均痊愈出院。見表1。

3 討 論

急腹癥是以急性腹痛為主要特征，并伴有胃腸功能紊亂或急性全身癥狀等一系列表現(xiàn)的多發(fā)病，盡管目前臨床上DR、B 超、CT 及MR 等檢查手段的日益完善提高了疾病的診斷率，但在疾病早期，病情尚未明朗，各種急腹癥的臨床表現(xiàn)又十分相似，尤其急診的情況下，臨床上要做出正確的診斷往往很困難，更不用說制定合理準確的治療方案。自1910年瑞典斯德哥爾摩的Talobaens 用腹腔鏡在人體內(nèi)手術(shù)獲得成功后，開啟了外科領(lǐng)域的微創(chuàng)外科技術(shù)時代，腹腔鏡技術(shù)診斷急腹癥在上世紀初國外文獻即已有報道應(yīng)用［2］，近一個世紀以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡探查術(shù)已廣泛應(yīng)用于急腹癥的早期診斷與治療［3］。

腹腔鏡探查術(shù)以臍部微創(chuàng)入路，經(jīng)腹腔鏡攝像頭的放大作用，通過電視屏可非常清楚地觀察到腹腔內(nèi)組織或器官的病變，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手術(shù)視野更加開闊、清晰，探查過程中減少了對周圍組織器官的牽拉與損傷，還可對局部病變進行放大觀察，從而迅速、直接、準確地做出診斷，本組101 例非創(chuàng)傷性急腹癥患者，通過腹腔鏡探查均得到明確診斷，確診率達100%。因此，腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥診斷方面準確率很高，可避免不必要的開腹探查，從而將人體機能的損傷降至最低，不僅如此，腹腔鏡手術(shù)還可降低早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生率［4］。即使部分患者不能在腹腔鏡下進行確定性手術(shù)治療，但對于開腹切口部位的選擇仍具有重要的指導(dǎo)作用［5］。本組5 例中轉(zhuǎn)開腹的腸梗阻患者，經(jīng)腹腔鏡探查明確梗阻部位后，有針對性地選擇開腹切口使手術(shù)操作更加便捷。腹腔鏡探查明確診斷后可制定相應(yīng)的手術(shù)治療方案，能在腹腔鏡下完成的確定性手術(shù)盡可能行腹腔鏡手術(shù)，因腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)野清晰、對機體創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。本組101 例非創(chuàng)傷性急腹癥患者中，92 例直接在腹腔鏡下完成確定性手術(shù)，腔鏡下治療成功率為91%。腹腔鏡探查術(shù)中應(yīng)注意:(1)觀察孔常規(guī)選擇在臍周，以利全腹腔的探查。如果考慮為上腹部病變，觀察孔則選擇在臍下;反之則選在臍上。目的是防止腔鏡器械相互干擾。(2)術(shù)中探查應(yīng)做到全面、仔細，重點探查術(shù)前考慮病變的部位，但應(yīng)注意多個病變部位的可能，以防漏診。(3)術(shù)中為了更好地探查，不僅可調(diào)節(jié)患者的體位，還可通過不同切口轉(zhuǎn)換觀察角度探查。(4)腹腔鏡探查只能看到臟器表面，無法對深層結(jié)構(gòu)進行觸診［6］，對于需觸診檢查的病變及間位、腹膜后器官的病變?nèi)菀茁┰\［7］。(5)鏡下完成確定性手術(shù)對器械、技術(shù)具有一定的要求，超聲刀、Endo-GIA 等器械是手術(shù)成功的前提，鏡下分離、縫合、打結(jié)等基本操作技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的基本功。(6)及時果斷地中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗，我們認為以下三種情況建議中轉(zhuǎn)開腹:(1)醫(yī)院手術(shù)設(shè)備、器械或腔鏡技術(shù)條件受限制;(2)病變在鏡下難以達到開腹手術(shù)的徹底性、安全性;(3)腔鏡手術(shù)操作過程中出現(xiàn)鏡下無法處理的病情變化或生命體征不穩(wěn)定。本組5 例腸梗阻、3 例膽囊炎、1 例胰腺炎患者均因上述原因中轉(zhuǎn)開腹。筆者一直認為能做到預(yù)判性的中轉(zhuǎn)開腹是外科醫(yī)師能力與智慧的體現(xiàn)。

3.3 腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥診治中的優(yōu)越性是顯而易見的，但我們應(yīng)掌握其相關(guān)適應(yīng)證:(1)具備急腹癥剖腹探查的指征;(2)術(shù)前患者生命體征相對平穩(wěn)或經(jīng)輸液等治療后達到術(shù)前麻醉要求;(3)無嚴重的心肺、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病，能耐受麻醉、滿足手術(shù)基本條件;(4)對原因不明的急性腹膜炎可先行腹腔鏡探查，待診斷明確后再決定后續(xù)治療方案。對于合并嚴重的顱腦或胸部外傷、腹部多次開腹手術(shù)病史、術(shù)前考慮腹腔內(nèi)粘連嚴重或有腸絞窄壞死可能的病例，應(yīng)視為腹腔鏡探查手術(shù)的禁忌證。

總之，在掌握腹腔鏡急腹癥探查適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，通過腹腔鏡技術(shù)真正做到了“小切口解決大問題”，使患者遠離開腹手術(shù)的痛苦［8］。充分發(fā)揮腹腔鏡探查術(shù)診斷與治療的雙重作用，體現(xiàn)了微創(chuàng)、直觀、安全、康復(fù)快等優(yōu)點，在普通外科急腹癥治療方面具有顯著的優(yōu)越性與臨床應(yīng)用價值。

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