唱榮艷，周 花

(解放軍第451 醫(yī)院，陜西 西安，710054)

肥胖是全球高發(fā)病之一，嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。我國目前肥胖癥患者已超過9 000 萬，超重者達(dá)2.7 億人，文獻(xiàn)報(bào)道，90% 的肥胖患者與2 型糖尿病密切相關(guān)［1-2］，其并發(fā)癥致殘、致死率高，嚴(yán)重危害肥胖人群的健康與生命。2012年10月至2013年12月我們成功為5 例肥胖合并2 型糖尿病、3 例2 型糖尿病患者完成全腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年10月至2013年12月本科收治5例肥胖癥并2 型糖尿病患者，3 例2 型糖尿病患者，其中男5例，女3 例，31～50 歲，平均(40.5 ±9.5)歲。均符合1999年WHO 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診為2 型糖尿病的時(shí)間為2～11年，平均病程(6. 5 ± 4. 5)年，空腹血糖平均(12. 4 ±4.7)mmol/L，餐后2 h 血糖平均(17.1 ±5.8)mmol/L，BMI≥25 5 例，BMI ＜25 3 例。并發(fā)高脂血癥6 例，呼吸暫停綜合征5 例，膽結(jié)石2 例。術(shù)前空腹血糖控制在5. 4～15.1 mmol/L。

1.2 結(jié)果 術(shù)后3～5 d 肛門排氣，6～10 d 進(jìn)全流飲食，10～15 d 進(jìn)半流食，15 d 后進(jìn)普食。6 例患者術(shù)后5 d 內(nèi)微量泵靜脈注射胰島素，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量，5 d 后未再使用胰島素及口服降糖藥物，出院時(shí)空腹血糖4. 8～7.8 mmol/L;其余2 例術(shù)后7 d 內(nèi)均按上述方法使用胰島素，出院后空腹血糖在11.4～13.8 mmol/L，需繼續(xù)口服小劑量降糖藥物控制血糖，3 個(gè)月后空腹血糖4～6 mmol/L，停用降糖藥物。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 糖尿病患者長期在內(nèi)科進(jìn)行治療，對(duì)外科手術(shù)有恐懼感，同時(shí)對(duì)腹腔鏡下手術(shù)心存顧慮，不可避免地會(huì)出現(xiàn)緊張，甚至可能導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高。針對(duì)患者的這種心理狀況及可能導(dǎo)致的后果，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、主動(dòng)地與患者進(jìn)行有效溝通與心理安撫，取得患者信任，使患者對(duì)手術(shù)成功充滿信心，以良好的心理狀態(tài)配合術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。

2.1.2 血糖監(jiān)測與控制 有效的控制血糖是進(jìn)行手術(shù)治療的先決條件，術(shù)前患者均停用口服降糖藥、長效胰島素，改為短效胰島素控制血糖，將空腹血糖控制在7.3～8.3 mmol/L?；颊叽差^均懸掛血糖監(jiān)測表格，注明準(zhǔn)確時(shí)間及空腹或餐后時(shí)間，并注明胰島素的用量與時(shí)間。

2.1.3 健康指導(dǎo) 術(shù)前3 d 開始進(jìn)食高蛋白、低熱量的半流質(zhì)飲食，禁食產(chǎn)氣食物，如牛奶、土豆等，以減少腸脹氣，術(shù)前1 d 晚改流質(zhì)飲食。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自理行為能力訓(xùn)練，如床上大小便訓(xùn)練，正確的咳嗽、咳痰訓(xùn)練，叩背訓(xùn)練，疼痛評(píng)估訓(xùn)練等。結(jié)合醫(yī)師術(shù)前談話內(nèi)容，講解術(shù)后臥位、引流管引流的重要性及注意事項(xiàng)［3］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后患者返回病房時(shí)，責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)師及麻醉恢復(fù)室護(hù)士詳細(xì)交接患者生命體征、術(shù)中藥物使用、輸血、出血、尿量等?；颊呷∪フ砥脚P位、頭偏向一側(cè)6～8 h，待患者完全清醒后取半臥位，按醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧等，嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度變化。術(shù)日監(jiān)測血糖，1 次/2 h，待血糖調(diào)整基本穩(wěn)定后，術(shù)后第1 天開始監(jiān)測1 次/4 h，逐漸延長監(jiān)測時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境，協(xié)助患者取舒適臥位，使肌肉松弛，張力減小，減輕疼痛;聽音樂，誘導(dǎo)患者回想以往經(jīng)歷過的、令人愉快的事情等，分散或轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮與恐懼等不良心理，從而緩解疼痛壓力。必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛劑。

2.2.3 管道的護(hù)理 做好各管道標(biāo)識(shí)，定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，觀察引流的量、性狀、顏色等情況;注意保持胃管通暢，防止受壓、脫落、扭曲，減少殘胃內(nèi)的積氣、積液，嚴(yán)密觀察胃管減壓引流液的顏色、性質(zhì)與量，促進(jìn)吻合口早日愈合。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 患者禁食期間遵醫(yī)囑予以深靜脈(腸外)營養(yǎng)，腸道功能恢復(fù)排氣后開始采取階段飲食，依序如下:清流→流質(zhì)→軟質(zhì)→固體食物。進(jìn)食速度宜放慢，每餐進(jìn)食時(shí)間不少于半小時(shí)。避免食用濃縮的甜食，以免引起傾倒綜合征，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激性食物。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 吻合口并發(fā)癥 (1)吻合口出血:多發(fā)生于術(shù)后24～48 h，密切觀察患者血壓及腹部創(chuàng)口敷料情況，觀察引流液的色、性質(zhì)及量。如患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、出冷汗等早期休克癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。(2)吻合口漏:一般發(fā)生于術(shù)后5～7 d，主要原因?yàn)榻M織愈合不良、縫合過緊或過稀疏、吻合處張力過大或低蛋白血癥。如出現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

2.3.2 功能性胃排空障礙 又稱術(shù)后胃癱綜合征，由于高糖對(duì)胃動(dòng)力抑制作用［4］，加上手術(shù)改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后容易出現(xiàn)以胃流出道非機(jī)械性梗阻及胃排空遲緩為主要表現(xiàn)的胃動(dòng)力紊亂綜合征。多發(fā)生于術(shù)后7～10 d，表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、惡心、嘔吐、腹痛，部分患者伴有頑固性呃逆等。胃癱的治療一般采用營養(yǎng)支持、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥及心理治療，還可采用中醫(yī)輔助治療。

2.3.3 下肢靜脈血栓的護(hù)理 密切觀察雙下肢皮膚有無色澤改變、皮溫、水腫、淺靜脈怒張及肌肉有無深壓痛現(xiàn)象。為預(yù)防血栓形成采取早期床上股四頭肌、腓腸肌的等長收縮訓(xùn)練，20～30 次/組，2 次/d，逐漸增加活動(dòng)量。根據(jù)病情需抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流，日常穿彈力繃帶，及時(shí)調(diào)整松緊度，預(yù)防血栓形成。

2.4 出院宣教及隨訪 均建立患者資料檔案及隨訪記錄單，出院前指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，定時(shí)監(jiān)測血糖。注意控制飲食，原則為少量多餐、高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，每天飲水不少于1 500 ml，需保持排便通暢，長期補(bǔ)充善存片及復(fù)合維生素B，預(yù)防脫發(fā)、骨質(zhì)疏松及貧血。

胃轉(zhuǎn)流術(shù)在20 世紀(jì)90年代已被美國視為減重手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)長期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖患者接受減重手術(shù)后，不僅體重顯著下降，且其并發(fā)的2 型糖尿病及相關(guān)醫(yī)學(xué)疾病均得到了意想不到的改善或治愈，治愈率達(dá)83%～86%［5］。但手術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn)，細(xì)心周到的護(hù)理可預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，正確、合理、細(xì)致的護(hù)理是手術(shù)成功、患者快速康復(fù)的關(guān)鍵因素，同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］黃暉，劉鵬鷹.2 型糖尿病患者糖尿病腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(8):1117-1119.

［2］王道榮，趙澤坤，魚海峰.腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2 型糖尿病的機(jī)制探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(4):314-316.

［3］高艷紅，張利巖.胃旁路手術(shù)治療2 型糖尿病病人圍手術(shù)期焦慮的影響性研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(14):1258-1260.

［4］黃益瓊，王丹丹.胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2 型糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(20):31.

［5］張新國.手術(shù)治療2 型糖尿病的突破性進(jìn)展［J］.武警醫(yī)學(xué)，2004，12(12):883-884.