李 雄，徐 丹

(中山市坦背醫(yī)院，廣東 中山，528412)

Dieulafoy 潰瘍是一種先天性胃恒徑動(dòng)脈畸形所致的壓迫性潰瘍，臨床表現(xiàn)為上消化道急性出血，由于血栓及凝血塊的作用，出血可逐漸停止，一旦脫落，又可再次發(fā)生大出血，因而臨床表現(xiàn)為間歇性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。內(nèi)鏡、血管栓塞及手術(shù)治療是目前主要的治療方法。2010～2013年我們開展胃鏡聯(lián)合腹腔鏡漿肌層楔形切開縫合術(shù)加潰瘍熱凝固法治療Dieulafoy 潰瘍，經(jīng)術(shù)后隨訪，手術(shù)療效良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6 例患者均為男性，22～66 歲，平均(38.83±14.8)歲。臨床表現(xiàn)為嘔血便血，胃鏡所見:潰瘍位于胃底前壁4 例，胃體前壁1 例，胃竇前壁1 例。出血至手術(shù)時(shí)間6～12 h，平均(8.29 ±2.11)h。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后患者取頭側(cè)位，經(jīng)口插入胃鏡再次探查全胃，確定潰瘍部位，出血者鏡下壓迫止血，無出血者核對(duì)術(shù)前胃鏡資料無誤后，吸出胃內(nèi)液體;建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg;臍上穿刺10 mm Trocar，置入鏡頭，劍突下方穿刺10 mm Trocar，左肋緣下鎖骨中線穿刺5 mm Trocar，注射針經(jīng)胃鏡由潰瘍中心穿出胃壁，用超聲刀于潰瘍兩側(cè)作尖端朝向胃小彎的胃漿肌層V 形切口，楔形切開胃漿肌層，阻斷潰瘍血液供應(yīng)。先除去潰瘍面附著的血栓，暴露整個(gè)潰瘍面，胃鏡檢查潰瘍無出血后，用高頻電鉗凝固潰瘍創(chuàng)面，電凝時(shí)電流輸出功率選擇40 W，電凝范圍超出潰瘍邊緣2 mm，如潰瘍繼續(xù)出血，結(jié)扎相應(yīng)的供血?jiǎng)用}后仍出血?jiǎng)t行楔形切除術(shù)?？p合漿肌層切口，加快輸液，予以適量升壓劑，使血壓升至140～150 mmHg，胃鏡觀察如胃內(nèi)無出血病灶，術(shù)畢。清潔腹腔，無需放置引流管。視情況留置胃管。術(shù)后胃鏡復(fù)查2 次，了解潰瘍復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

5 例順利完成手術(shù)，1 例患者胃竇前壁潰瘍繼續(xù)出血，改行楔形切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～60 min，平均(50.83 ±7. 31)min;手術(shù)出血量5～10 ml，平均(7.5 ±2.5)ml;術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間6～24 h，平均(15.0 ± 6. 19)h;住院5～7 d，平均(5. 67 ±0.75)d。術(shù)后患者均恢復(fù)順利，痊愈出院。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)接受第1 次胃鏡檢查，手術(shù)部位無潰瘍復(fù)發(fā)，術(shù)后1～2年再次接受胃鏡檢查，未見潰瘍復(fù)發(fā)。見表1。

表1 6 例患者手術(shù)情況與療效

3 討 論

Dieulafoy 潰瘍是極其少見的疾病，我院18 000余例胃鏡檢查中共13 例，胃鏡檢出率0.07%，占同期上消化道出血病例的1.08%，與文獻(xiàn)報(bào)道的1%～2.3%相符［1-2］。Dieulafoy 潰瘍是一種急性出血性疾病，出血主要來源于胃左動(dòng)脈，也可見于其他胃、十二指腸上動(dòng)脈等;出血嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致失血性休克。因潰瘍小，位置特殊，出血停止時(shí)胃鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)出血病灶，一旦血壓上升，或出血處受到刺激可再次發(fā)生出血。Dieulafoy 潰瘍多發(fā)生在賁門下6 cm內(nèi)，胃體上段小彎側(cè)后壁最多見，也見于胃角、胃竇、十二指腸或空腸、結(jié)腸等部位［3］。

Dieulafoy 潰瘍的治療原則是阻斷供血，控制出血，防止再次出血。由于對(duì)本病研究的不斷深入及以手術(shù)、內(nèi)鏡為主的診治水平的不斷提高，其病死率顯著下降［4］。治療方法包括內(nèi)鏡治療、血管栓塞治療、手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療是以控制出血為主的方法，止血方法包括電凝、注射硬化劑、噴灑止血?jiǎng)⒊鲅芩ㄈ?、激光、微波、熱探針或任何兩者配合使用等。血管栓塞治療條件要求高，推廣困難。

外科手術(shù)治療的原則是明確出血部位，限制手術(shù)范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷，爭取一次性根治。手術(shù)方法包括血管縫扎止血、病灶局部楔形切除術(shù)及含病灶的近端胃大部切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)［5］。腹腔鏡手術(shù)視野開闊，操作空間大，損傷小，生理干擾小，是近年Dieulafoy 潰瘍外科治療的主要方法［6］。傳統(tǒng)的開腹胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)損傷大，后遺癥多，安全性低，已很少應(yīng)用。而限制性胃楔形切除術(shù)、胃左動(dòng)脈切斷術(shù)均可在腹腔鏡下完成。胃供血?jiǎng)用}穿過肌層進(jìn)入黏膜下后，不是逐漸變細(xì)形成毛細(xì)血管，而是一直保持管徑不變且在血流壓力下逐漸膨大，以致破裂出血，這是Dieulafoy 潰瘍的發(fā)病基礎(chǔ)。由于這種恒徑動(dòng)脈畸形只限于供血?jiǎng)用}，因此阻斷主要的動(dòng)脈血供即可達(dá)到治療效果。根據(jù)潰瘍部位可判斷供血?jiǎng)用}，如胃底前壁潰瘍主要是胃左動(dòng)脈，胃竇前壁主要是胃右動(dòng)脈，胃體部主要是胃左、胃右動(dòng)脈的吻合支。本術(shù)式選擇漿肌層楔形切開縫合，目的是阻斷Dieulafoy 潰瘍血供，技術(shù)要點(diǎn)是楔形切口兩邊的切緣距楔形中央的潰瘍1～2 cm，楔形切口尾端也應(yīng)超過潰瘍1～2 cm，避免遺漏側(cè)支血管的灌流。檢查潰瘍是否繼續(xù)出血是手術(shù)的關(guān)鍵，阻斷血供后在胃鏡下除去覆蓋在潰瘍表面的血凝塊，增高血壓后仍無出血，即可行潰瘍局部處理，而無需切除病灶。潰瘍病灶熱凝固的目的是防止因胃黏膜缺損糜爛面其他靜脈或分支動(dòng)脈毛細(xì)血管網(wǎng)受損后出血，并凝閉破裂的恒徑動(dòng)脈裂口，形成創(chuàng)面焦痂防止胃酸腐蝕，促進(jìn)愈合。電凝固范圍應(yīng)超過潰瘍邊緣約2 mm，防止破損的黏膜邊緣出血、滲血，在腔鏡指引下電凝深度達(dá)肌層淺面，切忌穿透。漿肌層楔形切開后，潰瘍?nèi)杂谢顒?dòng)性出血時(shí)，應(yīng)結(jié)扎對(duì)應(yīng)供血?jiǎng)用};如仍出血，則楔形切除潰瘍，不宜嘗試內(nèi)鏡止血，因出血的來源除其鄰近動(dòng)脈外還可能是左膈下動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈或胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈。本組1 例患者胃竇前壁潰瘍繼續(xù)出血，經(jīng)縫扎胃右動(dòng)脈后仍出血，行楔形切除術(shù)，出血可能是周圍其他血管所致。本手術(shù)方法只阻斷潰瘍血供，不切除胃部分，縮短了手術(shù)時(shí)間，損傷小，出血少，對(duì)患者生理影響小，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少。如遇再次出血，不影響第二次手術(shù)操作。本方法只限于治療胃前壁的Dieulafoy 潰瘍，對(duì)胃后壁、大小彎網(wǎng)膜緣Dieulafoy 潰瘍應(yīng)選擇內(nèi)鏡治療或潰瘍切除術(shù)。

胃鏡聯(lián)合腹腔鏡胃漿肌層切開縫合加病灶熱凝固法適合胃前壁Dieulafoy 潰瘍的治療，潰瘍定位準(zhǔn)確，避免了誤診誤切。本方法操作簡單，創(chuàng)傷小，療效確切，是Dieulafoy 潰瘍治療的新嘗試。

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