楊志偉，朱大勇，宋海彬，陳 楊，毛曉光

(黑龍江省醫(yī)院香坊院區(qū)，黑龍江 哈爾濱，150036)

隨著我國經濟的發(fā)展及人們生活水平的提高，肥胖已成為我國居民一個嚴重的公共健康問題。肥胖不僅帶來嚴重的心理與社會問題，還會帶來很多并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、脂肪肝等。對于肥胖患者，尤其嚴重病態(tài)肥胖癥患者，傳統(tǒng)的運動療法、飲食控制、藥物治療、中醫(yī)中藥治療及食療等很難達到理想效果，因此減重手術對于此類患者至關重要。腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)作為一種限制型的減重手術，已逐漸被國內醫(yī)患所接受。通過文獻檢索，對國內開展LSG 術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行系統(tǒng)分析。

1 資料與方法

1.1 入選標準 試驗設計:前瞻性對照臨床試驗、無對照二分類臨床試驗(如橫斷面研究)。納入標準:(1)行LSG;(2)患者為肥胖和(或)伴有2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥等肥胖并發(fā)癥;(3)手術實施單位為中國大陸醫(yī)院;(4)數(shù)據完整、準確;(5)公開發(fā)表的論文、學術會議論文匯編及學位論文。排除標準:(1)術式不符合LSG;(2)非中國大陸醫(yī)院;(3)患者人數(shù)＜5 人;(4)只有摘要，無法獲得全文;(5)缺乏術后并發(fā)癥觀察數(shù)據;(6)綜述;(7)單孔法。

1.2 結局指標 吻合口漏、出血、吻合口狹窄、食管反流、腹瀉、脂肪液化、感染及死亡等發(fā)生病例數(shù)。

1.3 文獻檢索 計算機檢索萬方、知網、PubMed 數(shù)據庫，中文文獻檢索詞:“袖狀胃切除 并發(fā)癥”;“袖套狀胃切除 并發(fā)癥”。英文文獻檢索詞:Laparoscopic sleeve gastrectomy AND complication AND chinese。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，并手工追溯納入文獻的參考文獻，以獲取上述檢索中未發(fā)現(xiàn)的相關文獻信息。檢索從數(shù)據庫建立以來所有相關文獻，截止日期為2014年10月10日。通過閱讀標題、摘要，初步篩選符合納入條件的文獻。

1.4 文獻質量評價 由于國內外針對無對照二分類資料的Meta 分析極少，因此對納入文獻的質量評價缺乏權威標準。本次研究對文獻治療評價內容主要包括:(1)樣本量大小;(2)統(tǒng)計分析方法;(3)有無失訪與退出。文獻質量由2 名評價員根據統(tǒng)一標準獨立評估，如意見不一致，討論解決。

1.5 統(tǒng)計學處理 整理文獻，提取原始數(shù)據。如納入文獻中LSG 術后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率滿足正態(tài)分布或可以轉化為正態(tài)分布，則選用無對照二分類資料Meta 分析。如納入文獻數(shù)據存在“全發(fā)生”或“全不發(fā)生”的極端情況，則無法使用Meta 分析［1］，采用系統(tǒng)分析方法對納入文獻進行定性分析。

2 結 果

2.1 納入研究的一般特性 中文檢索萬方數(shù)據庫，共檢出43 篇文獻;知網數(shù)據庫檢出419 篇文獻;Pubmed 數(shù)據庫中檢出5 篇文獻。通過閱讀文題、摘要，刪去各數(shù)據庫重復文獻，初選出37 篇文獻。經閱讀全文，按照文獻納入標準，排除4 篇重復、3 篇術式不符合納入條件、2 篇無并發(fā)癥觀察數(shù)據、3 篇個案報道、10 篇依據相同資料撰寫的不同文獻及2篇不符合納入地區(qū)的文獻，最終納入13 篇文獻［2-14］，文獻篩選流程見圖1。納入的文獻中，研究對象最多89 例，最少7 例，共453 例患者。除1 篇文獻(王占飛2014)未完整描述接受LSG 手術的患者基本數(shù)據外，其余12 篇文獻均對患者的性別、年齡、體重、BMI 等進行了描述(6 篇文獻數(shù)據完整、準確)，13 篇納入文獻的基本特征見表1。

圖1 最終納入的13 篇文獻的篩選流程及結果

表1 最終納入的13 篇文獻的基本特征

2.2 方法學質量評價結果 納入的13 篇文獻均為中文文獻，發(fā)表日期在2012～2014年。樣本量大于50 的僅3 篇。除1 篇文獻(楊鳴2014)外，其余文獻的研究設計均為手術前后療效的比較。3 篇文獻僅進行了統(tǒng)計描述，8 篇納入文獻運用的統(tǒng)計學方法為兩組間均數(shù)的t 檢驗，使得檢驗效能大大下降。見表2。

2.3 LSG 術式 13 篇文獻采用的術式為4 孔法或5 孔法操作。LSG 手術方法:建立氣腹后，用超聲刀于胃大彎中部貼胃壁(網膜血管弓內)切開大網膜，上至左側膈肌角，下至幽門上4 cm 處，充分游離胃后壁。在術中28～39F tube 管的支持下，置入60 mm直線切割閉合器從幽門上4～6 cm 處開始向His 角方向連續(xù)切割閉合，切除大彎側胃，殘留管狀胃，容積約100 ml。胃大彎側胃組織經標本袋取出。根據胃壁厚度不同選擇不同釘倉。交替吻合的吻合口需采用3-0 可吸收縫線加固縫合。檢查管狀胃有無狹窄，吻合口有無出血、滲漏后常規(guī)放置胃腸減壓管與引流管，逐層縫合腹壁切口后結束手術。

2.4 術后并發(fā)癥的發(fā)生情況 13 篇納入文獻均記錄了術后并發(fā)癥發(fā)生情況，453 例接受LSG 的患者術后共發(fā)生并發(fā)癥36 例，納入文獻未見死亡病例報道。見表3。

表2 納入的13 篇文獻方法學質量評價結果

表3 13 篇納入文獻LSG 術后并發(fā)癥情況(n)

3 討 論

減重是治療肥胖，預防、減少肥胖并發(fā)癥的重要途徑。減重手術可降低肥胖并發(fā)癥引發(fā)的死亡風險［15］，減輕體質量［16-17］，使肥胖患者的代謝紊亂得以改善［18-19］。在美國，每年約有140 000 例病態(tài)性肥胖患者接受減重手術［20］。

減重外科手術分為吸收不良型手術、限制型手術、混合型手術三種。LSG 屬于限制型手術，主要通過減少胃容量及減少Ghrelin 分泌等機制達到減重目的。1999年Gagner 等為重度肥胖患者首次施行LSG［21］，術中切除胃的大部包括胃底、胃大彎，形成一管狀胃。由于LSG 相對于其他減重手術而言，操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率較低;無需在體內植入異物;術后較少出現(xiàn)營養(yǎng)不良;無內疝、傾倒綜合征、邊緣性潰瘍的風險;不影響消化道內鏡檢查［20-24］;避免了消化道重建，因此，此術式很快由最初用于極重度肥胖合并嚴重并發(fā)癥患者的膽胰分流——十二指腸轉位術的一期手術，發(fā)展為獨立的術式應用于各種程度的肥胖患者，并且很快得到普及。根據文獻檢索，我國自2003年起開展減重手術，迄今已有20 多年。LSG 在我國起步較晚，2007年王躍東等［25］、劉金鋼等［26］、胡三元等［27］首次報道。本研究發(fā)現(xiàn)，截至2014年10月，國內共完成腹腔鏡袖狀胃切除術1 000～1 500 例。

與其他減重手術一樣，LSG 同樣存在術后并發(fā)癥與死亡的風險。對于LSG 術后各種并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，國內外文獻報道有所不同。2003～2006年Moy 等為135 例肥胖患者施行LSG，各種并發(fā)癥發(fā)生率為7%，術后死亡率為0.7%［20］。我國康維明等［28］認為LSG并發(fā)癥總發(fā)生率為7. 5%～8.0%。LSG 術后并發(fā)癥主要有吻合口漏、出血、狹窄與梗阻、殘胃擴張、營養(yǎng)不良、胃食管反流性疾病等。Aurora 等［29］對4 888 例患者進行的系統(tǒng)分析表明，術后殘胃漏的發(fā)生率為2.4%。國際袖狀胃切除專家共識指出，LSG 術后出血率分別為1. 4%、1.0%［30-31］。研究表明，國內LSG 術后并發(fā)癥總體發(fā)生率為7. 95% (36/453)，總體死亡率為0%(0/453)。其中腹痛、腹脹等腹部不適發(fā)生率為3.09% (14/453)，胃 食 管 反 流 性 疾 病0. 88%(4/453)，吻合口漏、吻合口狹窄總體發(fā)生率均為0.66%(3/453)，脂肪液化、感染、腹瀉發(fā)生率均為0.44(2/453)，殘胃擴張為0.22(1/453)，出血總體發(fā)生率為0%(0/453)。由此可見，國內LSG 術后并發(fā)癥總體發(fā)生率與國外水平接近。

隨著LSG 開展的增多，LSG 手術并發(fā)癥也會相應增加［29］。我國開展LSG 手術時間較晚，目前尚缺乏大量病例研究數(shù)據，更缺少長期療效觀察數(shù)據。通過定性分析，初步認為國內LSG 作為外科減肥手術具有術后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術安全、簡單的優(yōu)點，可成為病態(tài)性肥胖患者減重的首選術式。

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