徐緒昌

(駐馬店市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 駐馬店 463000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)前循環(huán)血管內(nèi)壁的順應(yīng)性降低，對(duì)血壓刺激失代償后的血管內(nèi)壁局部或多發(fā)性擴(kuò)張成瘤［1］。顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤于病灶局部形成血栓或高血壓，作為閉塞性動(dòng)脈梗阻及蛛網(wǎng)膜下腔出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤呈突發(fā)性，初期癥狀特異性較差，病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率均極高，與瘤體的形態(tài)、位置及大小密切相關(guān)。顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的病情可采用Hunt－Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的患者為高分級(jí);高分級(jí)顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者的癥狀嚴(yán)重，逐漸失去意識(shí)，需立即采取手術(shù)介入治療，抑制動(dòng)脈瘤持續(xù)性出血，保持顱內(nèi)前循環(huán)通暢性，改善腦微循環(huán)。因此，本研究旨在探討高分級(jí)顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的早期顯微手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取駐馬店市中心醫(yī)院2012年3月至2014年12月治療的76例高分級(jí)顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，其中男性39例，女性37例;年齡55～82歲，平均(65.0±5.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前均經(jīng)過(guò)頭顱CT檢查確診，經(jīng)血管造影定位動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)及大小，確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因?yàn)楦叻旨?jí)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂;手術(shù)時(shí)間距病發(fā)時(shí)間不超過(guò)72 h，Hunt－Hess評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí);本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及其家屬知悉研究項(xiàng)目，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血的征象，動(dòng)脈瘤未破裂;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病灶位于前循環(huán)以外;發(fā)病時(shí)間距手術(shù)時(shí)間超過(guò)72 h;對(duì)早期顯微手術(shù)具有禁忌。

1.2 研究方法 所有患者行早期顯微手術(shù)治療，對(duì)于并發(fā)室內(nèi)出血的患者均先行腦室外引流，通過(guò)靜脈點(diǎn)滴20%甘露醇及過(guò)渡換氣降低顱內(nèi)壓后，根據(jù)患者的病情采取對(duì)應(yīng)的手術(shù)治療;所有患者采取早期顯微手術(shù)時(shí)均采取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。對(duì)于出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的47例患者，均進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除，在顱內(nèi)壓降低后，解剖腦池，探查破裂動(dòng)脈瘤病灶位置后，分離動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈，夾閉動(dòng)脈瘤，徹底清除顱內(nèi)血腫;對(duì)于29例單純蛛網(wǎng)膜下腔出血者患者先開(kāi)顱引流腦脊液，顱內(nèi)壓降低后，解剖腦池，充分游離動(dòng)脈瘤，直接夾閉;在所有動(dòng)脈瘤夾閉后，采用小注射器抽吸瘤體，根據(jù)是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血判斷動(dòng)脈瘤是否夾閉完全;在顯微鏡的介導(dǎo)下，清除視野范圍內(nèi)的腦池積血，給予稀釋的罌粟堿溶液，去除骨瓣，使用人工腦膜腱嚴(yán)密縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 觀察所有患者的臨床治療情況(手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后血管造影檢查)、并發(fā)癥發(fā)生情況、GOS神經(jīng)功能評(píng)分。GOS神經(jīng)功能評(píng)分:1分為圍術(shù)期死亡;2分為植物生存狀態(tài)，無(wú)皮質(zhì)功能;3分為嚴(yán)重殘疾，日常生活不能自理;4分為中度殘疾，存在輕度的共濟(jì)失調(diào);5分為完全恢復(fù)止?；顒?dòng)，預(yù)后良好;恢復(fù)良好率=(預(yù)后良好+中度殘疾)/治療總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療情況 76例患者手術(shù)時(shí)間平均(3.8±1.2)h，住院時(shí)間7～48 d，平均(20.8±3.5)d;術(shù)后15 d進(jìn)行血管造影檢查，破裂動(dòng)脈瘤完全夾閉74例，瘤頸小部分殘留2例。

2.2 術(shù)后GOS神經(jīng)功能評(píng)分 76例患者術(shù)后GOS神經(jīng)功能評(píng)分，完全恢復(fù)正?；顒?dòng)，預(yù)后良好(5分)46例;中度殘疾，存在輕度的共濟(jì)失調(diào)(4分)16例，恢復(fù)良好率為81.58%;嚴(yán)重殘疾，日常生活不能自理(3分)7例，偏癱率9.21%;植物生存狀態(tài)，無(wú)皮質(zhì)功能(2分)4例，植物生存率為5.26%;圍術(shù)期死亡(1分)3例，死亡率為3.95%;術(shù)后恢復(fù)良好率顯著高于偏癱率、植物生存率及死亡率(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 76例患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.42%(14/75)，即腦血管痙攣1例、腦積水1例、局灶性神經(jīng)6例、腦神功能障礙4例、精神障礙2例;經(jīng)對(duì)癥治療后，均顯著改善或消除。

3 討論

高分級(jí)顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的治療原則為降低術(shù)中顱高壓、阻止動(dòng)脈瘤病灶持續(xù)性出血、充分暴露動(dòng)脈瘤及采取夾閉止血［2］。在顯微鏡的介導(dǎo)下，對(duì)病灶周?chē)M織的創(chuàng)傷性較小，適用于介入栓塞治療失敗的病例。隨著顱內(nèi)顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，視野廣闊，分辨率高，可準(zhǔn)確定位動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)及大小，一次性?shī)A閉成功率高，后期效果穩(wěn)定［3］。本研究中，76例患者采取早期顯微手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間平均(3.8±1.2)h，平均住院時(shí)間(20.8±3.5)d;提示早期顯微手術(shù)治療高分級(jí)顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。動(dòng)脈瘤破裂作為蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血管痙攣的最主要原因，成為影響患者預(yù)后或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期顯微手術(shù)，阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，及時(shí)阻止腦血腫的發(fā)生，有效抑制病情持續(xù)發(fā)展。在本研究中，76例患者術(shù)后恢復(fù)良好率81.58%、偏癱率9.21%、植物生存率5.26%、死亡率3.95%，并發(fā)癥發(fā)生率18.42%，提示早期顯微手術(shù)治療高分級(jí)顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤具有臨床可行性，患者并發(fā)癥發(fā)生少，預(yù)后良好。

綜上所述，早期顯微手術(shù)治療高分級(jí)顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷性小，安全性較高，可改善患者預(yù)后。

［1］張文波，賴湘，葉敏，等.高分級(jí)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)治療［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015，12(6):267－268.

［2］簡(jiǎn)國(guó)慶.血管外顯微手術(shù)及血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的療效與并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(3):63－64.

［3］吳鳴，羅良生，張健，等.腦前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的早期顯微外科手術(shù)治療［J］.中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版)，2013，3(3):207－209.