王深榮 陳頻 段洪濤 徐明珠 張錄青 岳國蘭

糖尿病是現(xiàn)代較為常見的一種慢性內(nèi)分泌代謝疾病，多發(fā)于老年人。近年來隨著生活水平的逐漸提高和壽命的延長，糖尿病的發(fā)病率不斷升高。糖尿病是由于胰島素缺乏和(或)胰島素功能障礙引發(fā)的代謝性疾病，其多種并發(fā)癥嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松為糖尿病的常見并發(fā)癥，主要為糖尿病通過多種途徑影響骨密度，導致骨質(zhì)疏松［1］。近年來文獻報道，約60%的糖尿病患者伴有骨密度減低，約30%的糖尿病患者診斷為骨質(zhì)疏松。糖尿病合并骨質(zhì)疏松以致骨折的發(fā)生率不斷增加［2］。糖尿病引發(fā)的骨質(zhì)疏松的治療近年有新的進展。阿侖膦酸鈉為高效的骨吸收抑制劑，可有效防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松。阿托伐他汀是膽固醇合成過程中的關(guān)鍵限速酶，是目前治療高膽固醇血癥的首選藥物，近年筆者發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可促進新骨形成，可在臨床上用于治療骨質(zhì)疏松［3］。筆者采用阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿托伐他汀治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松，效果較好，可顯著降低患者的骨密度，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年8月至2013年8月收治的糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者230例，其中男127例，女103例;年齡56～80歲，平均年齡(65±13)歲;病程0.5～16 年;體重指數(shù)(BMI)(26±7)kg/cm2。骨質(zhì)疏松癥采用1995年WHO推薦的診斷標準，即骨密度(BMD)低于同性別峰值平均值的2.5個標準差［4］。糖尿病采用1999年 WHO頒布的診斷標準。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組(n=110)和對照組(n=120)。2組有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者給予阿侖膦酸鈉(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批號:266140501)70 mg口服，每周同一天早上以溫開水送服，服藥后30 min內(nèi)進食，并避免躺臥，1次/周，治療半年。觀察組給予阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿托伐他汀(天方藥業(yè)股份有限公司，批號:141010151)治療，阿侖膦酸鈉的服用方法同對照組，阿托伐他汀給予10 mg口服，1次/晚，服用1年。

1.3 觀察指標 (1)比較2組腰椎正位、前臂、股骨頸及股骨粗隆的骨密度。(2)疼痛評分。采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)判定患者的疼痛程度，使用100 mm長的游動標尺，標記10個刻度，讓患者根據(jù)疼痛程度選擇標尺的位置，作為疼痛的評分。(3)血磷、血鈣及糖化血紅蛋白的含量。(4)觀察2組治療過程中的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示骨密度情況，腰背疼痛評分，糖化血紅蛋白及血清鈣、磷水平，組間比較采用t檢驗;不良反應發(fā)生情況以率(%)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組骨密度比較 與治療前比較，治療后2組糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的腰椎正位、前臂、股骨頸及股骨粗隆的骨密度均較高(P＜0.05)，且觀察組患者的腰椎正位、前臂、股骨頸及股骨粗隆的骨密度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組骨密度比較g/cm2，±s

表1 2組骨密度比較g/cm2，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 時間 腰椎正位 前臂 股骨頸 股骨粗隆觀察組(n=110)治療前0.63 ±0.12 0.63 ±0.14 0.61 ±0.13 0.63 ±0.11治療后 0.77 ±0.24*#0.71 ±0.15*#0.70 ±0.12*#0.72 ±0.18*#對照組(n=120) 治療前 0.64 ±0.15 0.62 ±0.15 0.62 ±0.12 0.62 ±0.12治療后 0.70 ±0.19* 0.67 ±0.12* 0.67 ±0.08* 0.66 ±0.16*

2.2 2組疼痛評分比較 2組治療后VAS疼痛評分均低于治療前(P＜0.05)，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組VAS疼痛評分比較 分，±s

表2 2組VAS疼痛評分比較 分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組(n=110) 8.2 ±1.9 2.5 ±0.6*#對照組(n=120) 8.2 ±2.1 3.1 ±0.6*

2.3 2組糖化血紅蛋白、血鈣及血磷水平比較 與治療前比較，2組患者治療后糖化血紅蛋白、血鈣及血磷水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組血鈣、血磷及糖化血紅蛋白水平比較，±s

表3 2組血鈣、血磷及糖化血紅蛋白水平比較，±s

組別 例數(shù) 糖化血紅蛋白(%)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)觀察組(n=110)治療前7.7 ±1.4 2.5 ±0.5 1.25 ±0.24治療后 7.4 ±1.4 2.4 ±0.5 1.35 ±0.23對照組(n=120) 治療前 7.7 ±1.5 2.5 ±0.5 1.26 ±0.22治療后7.7 ±1.4 2.5 ±0.5 1.27 ±0.25

2.4 2組不良反應比較 觀察組不良反應發(fā)生率為10.0%高于對照組的6.67%，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

骨質(zhì)疏松為老年退行性病變，表現(xiàn)為骨密度下降，韌性下降，劇烈運動或輕微外力影響導致骨折?？膳c骨質(zhì)增生并存，可在全身或局部出現(xiàn)。骨質(zhì)疏松在臨床上多出現(xiàn)持續(xù)性肌肉鈍痛，經(jīng)常性腰背疼痛，易發(fā)生骨折［5］。骨質(zhì)疏松是糖尿病的常見并發(fā)癥，隨著糖尿病的發(fā)生率不斷上升，糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者隨之增多［6］。糖尿病合并骨質(zhì)疏松是由于缺乏胰島素或胰島素敏感性下降，而引起體內(nèi)代謝紊亂，影響骨組織代謝及激素失衡所致［7］。

阿侖膦酸鈉是一種氨基-二磷酸鹽，為第3代雙磷酸鹽類藥物，是骨代謝調(diào)節(jié)劑，可抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收作用。阿侖膦酸鈉抗骨吸收活性強，無骨礦化抑制作用［8］。阿侖膦酸鈉口服后主要在小腸吸收，食物和礦物質(zhì)可顯著減少其吸收，在體內(nèi)不代謝，生物利用度僅為0.5% ～1.0%。血漿半衰期短，血漿蛋白結(jié)合率約為80%，吸收后骨組織攝取20% ～60%藥物。研究指出服用阿侖膦酸鈉半年后股骨頸骨、股骨粗隆、前臂及腰椎骨密度明顯增高，患者腰背疼痛情況明顯減輕，同時對患者的血鈣、肝腎功能均無明顯影響。他汀類藥物除用于降低膽固醇及預防心血管疾病外，近年來學者發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可激活成骨細胞，促進骨合成代謝［9］。作用機制有以下幾個方面:(1)抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶和Rho相關(guān)激酶，促進骨鈣素和骨形成蛋白-2(BMP-2)的表達。(2)促進核結(jié)合因子a1的表達來誘導BMP-2活性，誘導成骨細胞分化，促進骨形成和礦化。(3)抑制成骨細胞釋放生物活素，抑制破骨細胞的分化和生成［10］。文獻報道臨床上對于糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者采用阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿托伐他汀治療，可顯著改善患者的臨床癥狀表現(xiàn)，減輕患者的疼痛感，增加骨密度，進一步減少骨丟失［11］。

近年來，臨床研究指出糖尿病合并骨質(zhì)疏松與微量元素具有相關(guān)性，骨骼的正常代謝與血液中的微量元素相關(guān)，其中骨質(zhì)疏松與鋅、銅、鐵等微量元素相關(guān)。研究指出原因為銅在骨膠原的合成、骨骼的礦化及成骨細胞活性方面均有一定的作用，銅缺乏會造成骨密度降低，文獻報道絕經(jīng)后2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者血液中銅含量低于骨量正常者。鋅可破壞胰島素構(gòu)象，影響胰島素的合成、儲存及分泌，引起胰島素缺乏，導致血糖升高，血糖增高又影響鋅的吸收，加重鋅的缺乏;另外，作為鋅指結(jié)構(gòu)的必需成分，鋅為蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)中的生物活性部位及酶輔助因子，在骨代謝和維持骨密度方面有重要意義。適當微量元素可防治糖尿病合并骨質(zhì)疏松，但該結(jié)論還需進一步大規(guī)模臨床研究來證實［11］。

隨著人口的老齡化，糖尿病和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率越來越高，積極防治，同時合理的飲食對于該病具有重要意義。應做到早篩查、早診斷、早治療。糖尿病合并骨質(zhì)疏松需分別治療糖尿病和骨質(zhì)疏松，糖尿病治療時需防治骨質(zhì)疏松。

本結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后2組糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的腰椎正位、前臂、股骨頸及股骨粗隆的骨密度均較高，且觀察組患者的腰椎正位、前臂、股骨頸及股骨粗隆的骨密度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與治療前比較，2組患者治療后VAS疼痛評分均較低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組治療前后糖化血紅蛋白、血鈣及血磷水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組不良反應發(fā)生率為10.0%高于對照組的6.67%，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿托伐他汀治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松效果顯著，可顯著降低骨密度，降低VAS疼痛評分，不良反應少，值得臨床推廣應用。

1 李瑞霄，薄德峰，曹文功，等.胰島素樣生長因子1與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的相關(guān)性探討.臨床薈萃，2014，28:66-67.

2 萬玉侖，陳開勇.阿侖膦酸鈉聯(lián)合鈣爾奇D治療糖尿病伴骨質(zhì)疏松癥的療效和安全性分析.醫(yī)學信息，2014，15:324-325.

3 Abdulameer SA，Syed Sulaiman，SA，Hassali MA，et al.Psychometric properties of Osteoporosis Knowledge Tool and self-management behaviours among Malaysian type 2 diabetic patients.Journal of Community health，2013，38:95-105.

4 Sheng Z，Xu K，Ou Y，et al.Relationship of body composition with prevalence of osteoporosis in central south Chinese postmenopausal women.Clin Endocrinol(Oxf)，2011，74:319-324.

5 Liu S，Li J，Sheng Z，et al.Relationship between body composition and age，menopause and its effects on bone mineral density at segmental regions in Central Southern Chinese postmenopausal elderly women with and without osteoporosis.Arch Gerontol Geriatr，2011，53:e192-e197.

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11 黃文清，張盤德，范小艷，等.阿托伐他汀抗骨質(zhì)疏松作用的研究.廣東醫(yī)學，2009，30:1150-1151.