梁小華

冠心病支架術后患者的精神思想負擔較重，易并發(fā)抑郁焦慮，已經成為一個重要臨床難題。有報道冠心病患者廣泛存在焦慮抑郁癥狀［1］。尤其對冠心病植入支架的患者，由于對于病情不了解，支架存在于身體的異物感，導致抑郁癥發(fā)病更高，而本身抑郁癥就是冠心病的發(fā)病因素，又可導致原發(fā)病的復發(fā)及加重，為解決患者病痛，胡大一等［2］心血管病專家提出了雙心醫(yī)學模式治療此類患者，要求對患者的心理疾病進行評估，并與原發(fā)病同時治療，在臨床的干預中達到“身心同治”。但是研究發(fā)現(xiàn)氟哌噻噸美利曲辛片(商品名黛力新，丹麥靈北制藥公司生產)等近年來廣泛應用的西藥治療冠心病支架術后合并抑郁癥患者效果欠佳，并且不良反應明顯［3］。我院心血管科采用中醫(yī)疏肝解郁法觀察住院的冠心病支架術后并發(fā)抑郁癥住院患者300例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年7月收治的住院的冠心病支架術后并發(fā)抑郁癥患者300例，患者采用隨機方法分為2組。研究組(中醫(yī)疏肝解郁法組)149例，其中男70例，女79例;年齡57～88歲，平均年齡(76±4)歲;病程6～16年，平均病程(10.9 ±3.9)年;住院時間3 ～41 d，平均住院天數(shù)(11±4)d。對照組(黛力新組)151例，其中男74例，女77例;年齡56～89歲，平均年齡(77±5)歲，病程3～17 年，平均病程(12.0 ±4.3)年，住院時間2 ～40 d，平均住院時間(12±3)d。2組冠心病病情嚴重程度無差別，均按照指南適應證要求植入支架，植入支架數(shù)量、品牌無差別，術后并發(fā)抑郁焦慮情況無差別，患者住院前均未服用抗抑郁藥物。2組患者性別比、年齡、病程、并發(fā)危險因素差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組患者均已排除急性肺栓塞、肺間質纖維化、肺部感染、氣胸、胸膜炎、主動脈夾層、惡性腫瘤、急性膽囊炎及單純抑郁癥。

1.2 診斷標準

1.2.1 抑郁焦慮癥狀評分標準:漢密頓抑郁量表(HAMD)［4］，各項相加計算總分，＜8 分無抑郁，8 ～20分輕度抑郁，21～35分中度抑郁，＞35分嚴重抑郁。

1.2.2 中醫(yī)癥狀診斷標準:采用1990年中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合心血管病學分會制定的《冠心病中醫(yī)辨證標準》［5］。

1.2.3 冠心病及支架植入診斷治療標準:采用2007年由中華醫(yī)學會心血管內科分會制定、中華心血管病雜志發(fā)表公認的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心梗診斷和治療指南》介入指南部分［6］。

1.3 方法 2組患者均應用支架術血運重建，嚴格低鹽低脂飲食、戒煙限酒，經鼻導管吸氧、腸溶阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集、ACE-I防心臟重塑、β-受體阻滯劑降低心肌氧耗、他汀類調脂類藥物、低分子肝素抗凝、硝酸酯類擴冠等方法。2組患者均已給予健康宣教。研究組患者在此基礎上加用疏肝解郁中醫(yī)治療，采用方藥基本組成:柴胡15 g，田七10 g，桔絡10 g，炙甘草 5 g、香附 9 g、薄荷 6 g、枳殼 10 g、郁金20 g;根據(jù)患者個體情況加減，用我院的煎藥機(中韓合資天津三延精密器械有限公司生產)煎取，中火煎30 min，每天1劑溫服。1個療程為連續(xù)治療6周。對照組加抗抑郁藥氟哌噻噸美利曲辛片(規(guī)格:每片含0.5 mg氟哌噻噸和10 mg美利曲辛)1片，每天晨服1次。1個療程以連續(xù)治療6周計算。

1.4 觀察指標 超敏-C反應蛋白(hs-CRP)、焦慮抑郁HAMD評分、心絞痛癥狀、心電圖和中醫(yī)癥狀改善情況及肝腎功能損害及頭暈食欲變化嗜睡等不良反應。

1.5 療效判定 治療6周后觀察總結結果判定效果。

1.5.1 抑郁焦慮癥狀療效標準:應用HAMD表對患者指標各項積分累計，觀察HAMD表評分分數(shù)動態(tài)改變。以漢密頓抑郁量表(HAMD，17項)［7］總積分減分率為評價依據(jù)。痊愈:減分≥75%。顯效:減分51%～74%。有效:減分25% ～50%。無效:減分＜25%。

1.5.2 冠心病癥狀改善標準:顯效:胸悶胸痛無發(fā)作。有效:胸悶胸痛發(fā)作頻率、嚴重度及發(fā)作時間明顯較治療前減少。無效:胸悶胸痛的發(fā)作次數(shù)、程度及發(fā)作持續(xù)時間較治療前有所加重或無變化。顯效+有效=總有效。

1.5.3 心電圖動態(tài)變化標準:顯效:經治療后心電圖ST段心電圖恢復至基線水平。有效:經治療后較治療前ST段回升或回落達0.05 mv以上，心律失常改善。無效:治療后缺血性ST段ST較治療前無變化，抬高或降低0.05 mv以上，心律失常無變化。顯效+有效=總有效。

1.5.4 中醫(yī)癥狀治療后療效標準:顯效:中醫(yī)證候明顯改善，計算積分降低≥70%。有效:中醫(yī)癥候好轉，積分計算減少≥30%并且＜70%。無效:中醫(yī)癥候加重或無改善，計算積分減少＜30%。顯效+有效=總有效。

1.6 不良反應 統(tǒng)計肝、腎功能損害及頭暈食欲變化嗜睡等不良反應。

1.7 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.1統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者hs-CRP水平比較 治療后，研究組hs-CRP及對照組較治療前均明顯好轉(P＜0.01)，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者hs-CRP水平比較mg/L，±s

表1 2組患者hs-CRP水平比較mg/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01

組別 治療前 治療后對照組(n=151) 20.0 ±6.4 8.8 ±2.9*研究組(n=149) 19.0 ±6.3 8.6 ±3.0*

2.2 2組患者心絞痛癥狀變化 治療后，2組心絞痛癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組心絞痛癥狀變化 例(%)

2.3 2組患者心電圖變化 研究組心電圖療效與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者心電圖變化 例(%)

2.4 2組患者 HAMD評分比較 2組焦慮抑郁HAMD評分變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組患者HAMD評分比較 例(%)

2.5 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較 治療后，研究組中醫(yī)癥狀療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較 例(%)

2.6 2組患者不良反應比較 研究組肝腎功能損害及失眠、頭暈、疲乏、口干、便秘、惡心等不良反應明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 2組不良反應比較 例

3 討論

抑郁及焦慮是冠心病的獨立危險因素，抑郁焦慮能通過心臟自主神經功能改變、血栓形成、內皮功能障礙等機制誘發(fā)冠心病發(fā)病［8，9］，預計到 2020 年，抑郁癥將成為繼心血管疾病后的第二大疾?。?0］，老年冠心病患者尤其支架植入后抑郁與健康密切相關［11］，另一方面冠心病患者并發(fā)抑郁癥常見，有研究發(fā)現(xiàn)在心血管科最常見的冠心病中，抑郁發(fā)生率為9.2%，焦慮發(fā)生率為45.8%［12］，尤其植入支架后，患者有異物感，感覺自己病情重，抑郁發(fā)病率急劇上升。由于現(xiàn)階段西藥治療此類患者毒副作用明顯，據(jù)黃承光等［3］發(fā)現(xiàn)在心血管疾病伴抑郁癥患者中運用氟哌噻噸美利曲辛片治療，其療效高、安全有效，但有不良反應。患者往往不能接受，醫(yī)從性及耐受性均不能達到良好效果，所以我們改變思路，應用傳統(tǒng)中藥治療了冠心病支架術后合并抑郁癥的患者，對于觀察總結治療效果方面，不同于其他單純西醫(yī)或者中醫(yī)研究，我們采用客觀的焦慮抑郁HAMD評分、心絞痛癥狀評分、心電圖動態(tài)改變、hs-CRP、肝腎功能等西醫(yī)檢驗標準結合中醫(yī)癥候判斷療效。本研究發(fā)現(xiàn)研究組焦慮抑郁HAMD評分、心絞痛癥狀療效、心電圖療效、hs-CRP均與對照組一樣有良好效果，說明在客觀治療上中醫(yī)藥應用合適的處方與應用氟哌噻噸美利曲辛片相比效果相同，但肝腎功能損害、中醫(yī)癥狀療效治療組均優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)特殊之處在于中醫(yī)癥狀的治療及不良反應的減少。

我國中醫(yī)治療冠心病早有多方面研究，中醫(yī)認為冠心病心絞痛的發(fā)生為肝氣郁滯，主張從肝論治，在古籍記載中以肝治心，又兼以疏肝解郁，一方面可作為冠心病的基本治法，另一方面兼有解決抑郁焦慮的長處［12］，對于冠心病支架術后合并抑郁癥者尤為合適，首先郁怒傷肝，則肝失疏泄，故灼津成痰，中醫(yī)認為氣滯以及痰阻，結果均為血行失暢，導致胸痹心痛的發(fā)作［13，14］，針對以上理論我們采用了疏肝解郁的驗方，為柴胡15 g，田七10 g，桔絡10 g，炙甘草5 g、香附9 g、薄荷6 g、枳殼10 g、郁金20 g，在此基礎上根據(jù)個體差異加減，未發(fā)現(xiàn)不良反應，方中柴胡、薄荷，主要功效為疏肝解郁;方中桔絡的功效為宣通經絡，通過以絡通絡，最終達到行氣化痰之效;方中郁金、枳殼功效為寬胸理氣，活血化瘀;方中炙甘草作用為調和諸藥，使之共同發(fā)揮疏肝解郁之功效。

綜上所述，中醫(yī)治療雙心疾病有其獨到之處，尤其對于冠心病植入支架并發(fā)抑郁癥患者，從疾病的兩方面入手，不僅可改善冠狀動脈支架植入術后合并抑郁患者的抑郁狀態(tài)，還可減少心血管不良事件，改善預后，而且符合簡、便、廉、效的治療原則，中醫(yī)癥候較西藥改善明顯，肝腎功能損害及失眠、頭暈、疲乏、口干、便秘、惡心等不良反應少。與西藥相比，中醫(yī)在改善中醫(yī)癥狀及臟器功能損害及不良反應上有良好優(yōu)勢，在雙心醫(yī)學上有著更廣闊的發(fā)展前景，由于中醫(yī)藥博大精深，我們經驗有限，下一步繼續(xù)加強與中醫(yī)科的合作提高醫(yī)治水平，進一步擴大患者數(shù)量，總結更多經驗以便更好為病患服務。

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