劉輝 張彧 高冬娜 龔平

顱腦損傷是臨床上腦外科常見的一種危重癥，多是由于車禍、高處墜落、斗毆等造成的，病情嚴重、進展快，患者就診時多處于昏迷狀態(tài)，極易發(fā)生各種并發(fā)癥［1］，目前臨床上應用亞低溫療法可以使顱腦損傷患者的腦組織處于低溫狀態(tài)，減少患者腦的血氧消耗，減少腦損傷［2］，與此同時必須使用機械通氣保證患者的氧氣吸入，由此產(chǎn)生的肺部感染是顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥。老年人由于身體各項機能比較差，合并多種全身性基礎性疾病，如糖尿病、高血壓、心血管疾病等，而且伴有肺和血管的退行性變，殘氣量增加，黏膜及纖毛功能都降低，因此老年顱腦損傷患者更容易導致肺部感染［3］。鹽酸氨溴索可以活化呼吸道的纖毛-粘液運輸系統(tǒng)，對肺部感染有一定的治療作用。本研究使用不同濃度的鹽酸氨溴索對顱腦損傷的患者進行肺保護，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2013年12月我院重癥監(jiān)護室收治的進行亞低溫治療的老年顱腦損傷患者180例，其中男115例，女65例;年齡60～76歲，平均年齡(69±5)歲;X線及CT檢查顯示:一側(cè)額顳葉挫傷者71例，雙側(cè)額顳葉挫傷者57例，彌漫性腦腫脹者36例，腦干傷者16例;行單側(cè)大骨瓣減壓術97例，行雙側(cè)大骨瓣減壓術70例，未行手術者13例。患者隨機分為3組，每組60例。分別為低劑量組(A組)，中劑量組(B組)，高劑量組(C組)。3組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組基線資料比較 n=60，例

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡≥60歲;②行亞低溫治療的顱腦損傷患者;③經(jīng)常規(guī)術前準備的非急診住院患者;④術前無肺部損傷的患者;⑤格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分;⑥無手術禁忌證者;⑦無嚴重基礎疾病或傳染病者;⑧患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①孕產(chǎn)婦、哺乳期女性;②合并有心功能不全者;③合并有肝腎功能障礙者;④高尿酸血癥及尿路結石者;⑤對本藥物過敏者;⑥合并有其他可能影響本研究結果的疾病。

1.3 方法 所有患者均給予顱腦損傷患者的常規(guī)護理，如平臥、抬高床頭降低顱內(nèi)壓、吸氧、抗生素預防感染、吸痰、拍背、定時翻身預防褥瘡、給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持。3組患者給予不同劑量的鹽酸氨溴索(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)進行霧化吸入，其中A組患者超聲霧化吸入，0.9%氯化鈉溶液40 ml+氨溴索3 mg氣切口超聲霧化吸入20 min，3次/d;B組患者超聲霧化吸入，0.9%氯化鈉溶液40 ml+氨溴索9 mg氣切口超聲霧化吸入20 min，3次/d;C組患者超聲霧化吸入，0.9%氯化鈉溶液40 ml+氨溴索15 mg氣切口超聲霧化吸入20 min，3次/d。

1.4 觀察指標 比較3組術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d的動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.5 療效評價 (1)痊愈:治療后14 d，無肺部感染，血常規(guī)正常，痰細菌培養(yǎng)陰性，胸片顯示正常;(2)肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)趨于正常，痰培養(yǎng)陰性，胸片顯示明顯好轉(zhuǎn);(3)進步:癥狀、體征改善不明顯，血常規(guī)下降;(4)無效:癥狀、體征無改善，甚至加重。

1.6 不良反應 包括:皮疹、造血系統(tǒng)毒性、肝腎功能損害、胃腸道反應。

1.7 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，統(tǒng)計推斷采用t檢驗，重復測量資料采用混合效應模型的分析方法，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組 PaO2及 PaO2/FiO2比較 術前，3組 PaO2及PaO2/FiO2的水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后1 d，PaO2及PaO2/FiO2較術前有所降低，術后3、7 d，3組PaO2及PaO2/FiO2水平均有所升高，并且隨著鹽酸氨溴索劑量的增大，PaO2及PaO2/FiO2升高的幅度逐漸增大，B、C組升高的幅度大于A組，C組升高的幅度大于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組PaO2及PaO2/FiO2比較n=60，mm Hg，±s

表2 3組PaO2及PaO2/FiO2比較n=60，mm Hg，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05;與 A組比較，#P ＜0.05;與 B組比較，△P ＜0.05

組別 PaO2 PaO2/FiO2 A 組術前 96±14 321±16術后1 d 85±14* 238±18*術后3 d 86±14* 245±17*術后7 d 87±14* 256±18*B組術前 96±14 319±18術后1 d 85±14* 245±17*#術后3 d 86±14* 259±17*#術后7 d 88±14* 262±19*#C組術前 96±14 322±18術后1 d 86±14*#△ 276±18*#△術后3 d 92±14*#△ 290±18*#△術后7 d 94±14*#△ 297±18*#△

2.2 3組療效比較 3組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.984，P=0.011)，兩兩比較，C 組療效優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=－2.921，P=0.003)，A、B 2組，B、C 2組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(Z=－1.640，P=0.101;Z=－1.399，P=0.162)。見表3。

表3 3組療效比較 n=60，例(%)

3 討論

顱腦損傷是臨床上致死率和致殘率都非常高的一種神經(jīng)外科常見的疾病，病死率達30% ～50%，顱腦損傷的患者病情嚴重，發(fā)展迅速，就診的時候就處于昏迷或者休克狀態(tài)，容易導致各種并發(fā)癥，其中肺部感染時顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥。目前使用亞低溫療法即通過降低腦部的溫度將患者充分鎮(zhèn)靜至腦電雙頻指數(shù)控制在60以下，機械通氣輔助呼吸，由于患者處于低溫和昏迷狀態(tài)，咳嗽和吞咽反射減弱或者消失，呼吸道黏膜的自身濕化功能喪失，細菌容易感染呼吸道。

老年顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的幾率很高，主要原因是:老年人的各項身體機能比較差，免疫力低，肺及血管功能退化，肺活量減小，殘氣量增加，呼吸道粘膜-粘液-纖毛系統(tǒng)激活能力差，分泌物不能有效的排除，致使細菌滋生［4］;同時由于顱腦損傷的患者呼吸中樞受到抑制，排痰能力低，黏膜、纖毛運動減少;老年人顱腦損傷后顱壓升高，嘔吐，容易導致誤吸，引起呼吸道梗阻，形成化學性肺炎［5］;患者長期臥床，營養(yǎng)的不到充分的補充，肺通氣功能降低，分泌物滯留，造成肺炎［6］;老年患者免疫力低，合并多種基礎性疾病，如糖尿病、高血壓等，對于患者的恢復具有很大的影響。

目前對于臨床預防肺部感染的措施主要是抗生素和協(xié)助排痰，采取有效的措施清除肺及氣管內(nèi)的分泌物，保證呼吸道通暢［7］。鹽酸氨溴索是一種常用于呼吸道的潤滑劑，其可以通過如下機制改善患者呼吸狀況:(1)促進呼吸道的黏液的分泌，增加漿液的分泌，從而使痰對氣管的粘附性減弱，容易咳出［8］;(2)可以增加抗生素的在肺組織的濃度，從而增強抗生素抗感染的作用;(3)激活呼吸道的纖毛-黏液運輸系統(tǒng)，促進再生和加強纖毛擺動，促進痰液排除，維護上呼吸道的自凈機制，防止有害因素的損傷;(4)能夠抵抗氧化損傷、炎性反應，阻止肺組織發(fā)生損傷［9］;(5)促進肺泡Ⅱ型細胞的生成和肺表面活性物質(zhì)的釋放，對于防止肺不張具有明顯作用。本研究中使用不同濃度的鹽酸氨溴索對顱腦損傷的患者進行霧化吸入治療，本結果發(fā)現(xiàn)術前3組的PaO2及PaO2/FiO2的水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后1 d較術前有所降低，術后3、7 d，3組的PaO2及PaO2/FiO2各水平均有所升高，并且隨著鹽酸氨溴索劑量的增大，PaO2及PaO2/FiO2升高的幅度逐漸增大，B、C2組大于A組，C組大于B組，說明鹽酸氨溴索的劑量與其作用效果具有直接的關系，在小于15 mg的劑量范圍內(nèi)，隨著劑量的增大，對于患者呼吸功能的作用越強，提示可能大劑量的鹽酸氨溴索能有效的增加呼吸道纖毛的運動能力并發(fā)揮有效的抗損傷作用，防止肺部感染的發(fā)生。在我們的研究中我們沒有設置未使用鹽酸氨溴索的對照組，主要是因為鹽酸氨溴索已經(jīng)在臨床廣泛應用，其對于肺部感染的作用已經(jīng)得到了公認［10］，另外我們對已鹽酸氨溴索的劑量只設置到了15 mg，沒有設置大于15 mg的量，因此不能結論隨著鹽酸氨溴索劑量的增大療效增加，所以我們的這個濃度與效用的正向關系只限于15 mg以下的劑量，對于大于15 mg的劑量還需要進一步的研究。

綜上所述，對于使用亞低溫治療的老年顱腦損傷患者使用大劑量鹽酸氨溴索進行肺保護具有重要意義，可以進行臨床推廣。

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