宋東平 劉紅新 孟艦 王遷 武小娟 李川

抗生素耐藥是個世界性的問題，由于在發(fā)展中國家里感染是導致患者死亡的主要原因之一，故該問題顯得尤為突出［1］。在綜合醫(yī)院的臨床工作中不可避免的應用到抗生素，如不能對其使用進行有效監(jiān)管則必然會造成細菌耐藥的泛濫。而這種監(jiān)管的前提便是對于當前細菌流行性及耐藥特點進行有效監(jiān)測［2］。本研究對我院2013年臨床分離出的致病菌的種類及耐藥性特點進行分析和總結。鑒于細菌耐藥存在地域性特點，故本研究不僅對臨床合理應用抗生素具有指導意義，也有助于及時了解本地區(qū)、本醫(yī)院的細菌耐藥狀況，為抗生素管理提供決策依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1 菌株來源:去除同一患者相同部位的同種分離株，共獲得2013年我院臨床分離出來的細菌1 465株。經(jīng)英國先德(Sensititre)AutoReader自動熒光法微生物鑒定系統(tǒng)或常規(guī)方法鑒定到種。

1.1.2 抗生素及培養(yǎng)基:藥敏紙片及培養(yǎng)基均為OXOID公司產(chǎn)品，青霉素和頭孢曲松E試驗條為瑞士AB BIODESK公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏方法:采用紙片擴散(K-B)法進行藥敏檢測，諸如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測、超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)確證試驗等以及質(zhì)量控制均按CLSI2009年指南［3］來實施。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2.2 E試驗:肺炎鏈球菌對苯唑西林的抑菌環(huán)直徑≤19 mm時，進行青霉素E試驗測其MIC。對于非腦膜炎株肺炎鏈球菌，當青霉素MIC≤2 mg/L為青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)，2 mg/L＜青霉素＜8 mg/L為青霉素中介肺炎鏈球菌(PISP);≥8 mg/L為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)。

2 結果

2.1 細菌分布 1465株臨床分離菌中，革蘭陰性桿菌1051株占71.7%;革蘭陽性菌414株占28.3%。菌株來源分布依次為呼吸道標本976株(66.6%)、尿液164 株(11.2%)、傷口分泌物 155 株(10.6%)、生殖道64株(4.4%)、血液47株(3.2%)和胸腹水等其他標本59株(4.0%)。見表1。

2.2 革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感性

表1 2013年臨床分離細菌分布

2.2.1 葡萄球菌屬:共分離出葡萄球菌屬細菌325株，其中金黃色葡萄球菌196株，凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)129株。金葡菌中耐甲氧西林株(MRSA)檢出率45.9%，其余為甲氧西林敏感株(MSSA)。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)占 CNS的52.7%，其余47.3%為敏感株(MSCNS)。見表2。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.2.2 腸球菌屬:40株腸球菌中，糞腸球菌和屎腸球菌所占比例分別為55.0%和45%，而對高濃度慶大霉素耐藥率則分別為45.5%、61.1%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的腸球菌。見表3。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.2.3 肺炎鏈球菌:36株肺炎鏈球菌(均為非腦膜炎株)中，對青霉素敏感、中介的肺炎鏈球菌(PSSP、PISP)分別檢出32株、4株。見表4。

表4 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.3 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科細菌:產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為33.3%和15.1%，亞胺培南和美洛培南對本組細菌的抗菌活性最強。見表5、6。

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率%

表6 腸桿菌屬和變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌:本次監(jiān)測顯示我院不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌。其中嗜麥芽窄食假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌主要為ICU患者呼吸道標本。見表7。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

3 討論

2013年我院臨床分離的細菌中以革蘭陰性桿菌最為多見，共1051株，占細菌總數(shù)的71.7%，與2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測所得數(shù)據(jù)接近(71.6%)［4］，高于 2009 年中國 CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測所得數(shù)據(jù)［5］。在這其中大腸埃希菌所占比例最高，約占革蘭陰性菌總數(shù)的23.4%。在革蘭陽性菌方面，在總共414株細菌里葡萄球菌最多見，共325株，占78.5%。葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為 45.9%和 52.7%，均明顯低于 2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測所得數(shù)據(jù)(51.7%和71.6%)［4］。

碳青霉烯類抗生素仍為腸桿菌科細菌感染最有效的藥物，另外此類細菌對于哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率也在15%以下。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌近年來檢出率不斷升高，在這類細菌中銅綠假單胞菌占首位，對其耐藥率低于30%的藥物僅有亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥狀況堪憂，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為33.3%、35.9%。對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率小于20%，文獻報道，舒巴坦對鮑曼不動桿菌有直接抑制作用，后者對產(chǎn)ESBL菌株的抑制作用有所加強［6］。本組資料中嗜麥芽窄食假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌主要從ICU患者標本中分離出來。其中磺胺甲惡唑-甲氧芐啶對嗜麥芽窄食假單胞菌的抑菌率為68.1%，雖然有文獻報道其在體外有良好的抗菌活性，但是體內(nèi)活性常令人失望［7］。

在革蘭陽性菌中MRSA、MRCNS檢出率較高，但未檢出對于萬古霉素、替考拉寧以及利奈唑胺的耐藥菌株，腸球菌同樣對于上述藥物保持敏感。青霉素中介肺炎鏈球菌的檢出率為11.1%，另外我院分離出的肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素、阿奇霉素)和磺胺類藥物的耐藥率為100%，至少在本地區(qū)應用上述藥物治療肺炎鏈球菌引發(fā)的感染時應該慎重，甚至避免應用。萬古霉素、頭孢曲松、莫西沙星等對該菌依然保持了很好的敏感性。

在過去的七十多年里耐藥菌的出現(xiàn)和快速傳播改變了人們對抗生素應用的認識。特別是近年來新型抗生素的研發(fā)速度明顯減慢，因此針對于細菌耐藥的問題更加強調(diào)抗生素的合理應用和嚴格監(jiān)管［8］。及時了解醫(yī)院致病菌流行特點及耐藥情況是合理應用抗生素的前提也是制訂監(jiān)管措施的依據(jù)。CHINET監(jiān)測網(wǎng)絡雖然在這方面提供了較多的信息資料可我們也應該看到細菌感染本身存在一定地區(qū)差異，耐藥性問題更是如此。這就要求我們對本地細菌感染的特點進行分析和總結，為有效控制耐藥菌的泛濫提供指導，本研究便是在這方面作得一次積極嘗試。

由于條件限制我們只能匯總本醫(yī)院的微生物學資料，故存在一定片面性。將來還需要與其他醫(yī)療機構加強合作以總結滄州市、河北省乃至華北地區(qū)的細菌流行及耐藥性特點以為臨床提供更為全面的參考并為相關部門制訂政策提供依據(jù)。

1 Nguyen KV，Thi Do NT，Chandna A，et al.Antibiotic use and resistance in emerging economies:a situation analysis for Viet Nam.BMC Public Health，2013，13:1-10.

2 Morrissey I，Hackel M，Badal R，et al.A Review of Ten Years of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends(SMART)from 2002 to 2011.Pharmaceuticals(Basel)，2013，6:1335-1346.

3 Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.nineteenth informational supplemenl.CLSI doeumenls M100 － S20.CLSI，2010，m100-s19.

4 朱德妹，汪復，胡付品，等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志，2011，11:321-329.

5 汪復，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志，2010，10:325-334.

6 孫景勇，倪語星.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶的基因分型.中國感染與化療雜志，2002，2:211-214.

7 倪語星，韓立忠，陳民鈞主編.抗菌藥物臨床應用-從抗菌譜到臨床處方.第1版.上海:上?？茖W技術出版社，2006.55.

8 Finley R，Glass-Kaastra SK，Hutchinson J，et al.Declines in outpatient antimicrobial use in Canada(1995-2010).PLoS One，2013，8:1-7.