馬躍龍

高血壓是老年人常見的慢性疾病，是罹患心血管疾病獨(dú)立而持久的危險因素，并且嚴(yán)重危害老年人的生命質(zhì)量［1］。高血壓的患病率隨年齡增長而增加，相比其他高血壓人群，老年人尤其是老老年高血壓人群有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，目前不同的高血壓治療指南對于老老年高血壓的治療也存在一定爭議［2］。充分了解老年尤其是老老年高血壓的臨床特點(diǎn)，對于進(jìn)一步探索該人群的防治策略有一定幫助。本研究通過收集我科2010年1月至2014年1月高血壓住院患者的臨床資料，對于中老年(年齡40～59歲)、老年(年齡60～79歲)及老老年(年齡＞80歲)高血壓住院患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，探討老年尤其是老老年高血壓人群血清生化指標(biāo)、臨床疾病伴隨情況及服藥情況的不同臨床特點(diǎn)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年6月在我院老年醫(yī)學(xué)(綜合)科住院的原發(fā)性高血壓患者103例，其中男67例，女36例;年齡40～95歲，平均年齡(86±4)歲。根據(jù)其年齡分為3組:中年高血壓組(年齡:40～59歲)31例;老年高血壓組(年齡:60～79歲)40例;老老年高血壓組(年齡＞80歲)32例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者;(2)有完整病例并遵醫(yī)囑規(guī)律服藥治療的患者，住院期間病情平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性高血壓及難治性高血壓;(2)兒童及青少年高血壓、妊娠高血壓;(3)現(xiàn)患惡性腫瘤，感染及消化道出血;(4)急性心腦血管病(急性心肌梗死、急性腦梗死、急性腦出血);(5)肝腎功能異常。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國高血壓防治指南2010》公布的診斷標(biāo)準(zhǔn):在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg;患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mm Hg，也診斷為高血壓［3］。本研究將符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)一步分組:年齡在40～59歲的高血壓患者定義為中年高血壓組(A組)，年齡在60～79歲的高血壓患者定義為＜80歲的老年高血壓組(B組)，年齡≥80歲的高血壓患者定義為老老年高血壓組(C組)［4，5］。血脂異常的標(biāo)準(zhǔn):總膽固醇≥5.18 mmol/L，三酰甘油≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇≤1.04 mmol/L滿足其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或已接受調(diào)脂藥物治療者［6］。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或正在接受降糖藥物治療者［7］。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年我國衛(wèi)生部發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合患者既往病史及相關(guān)檢查。腦血管病:患者既往有過一過性腦缺血發(fā)作、缺血性及出血性腦卒中病史，結(jié)合其既往影像學(xué)檢查。

1.3 臨床資料收集 患者性別、年齡、身高、體重、高血壓病史及合并臨床疾病情況(糖尿病、冠心病、血脂異常及腦血管病)、高血壓治療方案及合并用藥情況。血壓測量方法:采用水銀柱血壓計(jì)，患者至少坐位安靜休息5 min，測量血壓時患者取坐位或臥位，上臂與心臟處于同一水平，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后，再升高30 mm Hg，緩慢放氣，在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相。間隔1～2 min重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄血壓。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 日立7600(Hitachi7600)全自動分析儀進(jìn)行空腹血糖、血尿酸、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮的測定。血紅蛋白由希森美康2100(sysmex XE－2100)全自動血液分析儀完成。肌酐清除率(Ccr)計(jì)算方法采用Cockcroft-Gault公式:男性:Ccr(ml/min)=［(140－年齡)體重］/(肌酐72);女性:Ccr(ml/min)=0.85［(140－年齡)體重］/(肌酐 72)(肌酐:mg/dl，1 mg/dl=88.4 μmol/L，體重:kg)［8］。體重指數(shù) = 體重/身高2(kg/m2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料采用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，的比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD法;對于不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位間距)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行多重比較時采用校正的α’=α/N，N=n(n－1)/2，n為參加檢驗(yàn)的組數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般臨床特點(diǎn) 3組患者膽固醇、低密度脂蛋白、血紅蛋白、肌酐及肌酐清除率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步組間比較:A組的膽固醇及低密度脂蛋白水平最高、B組次之、C組最低;C組的肌酐、肌酐清除率最低;A組的血紅蛋白水平最高。見表1。

表1 3組患者一般資料比較±s

表1 3組患者一般資料比較±s

注:與 C組比較，*P ＜0.05;與 B組比較，#P ＜0.05

指標(biāo) A組(n=31)B組(n=40)C組(n=32) F(χ2)值 P值年齡(歲) 51±6* 70±6*86 ±4 372.464 ＜0.001#性別(例，男/女) 19/12 26/14 22/0 0.385 0.825空腹血糖(mmol/L) 5.38 ±1.92 5.18 ±1.37 5.23 ±1.69 1.850 0.397尿酸(μmol/L) 311.48 ±80.0 310.21 ±66.98 326.62 ±112.99 0.350 0.840 TG(mmol/L) 1.67 ±1.24 1.23 ±0.91 1.04 ±0.81 5.290 0.710 TCH(mmol/L) 4.86 ±0.97*# 4.15 ±0.92* 3.59 ±0.57 26.720 ＜0.01 HDL-C(mmol/L) 1.34 ±0.26 1.27 ±0.32 1.19 ±0.25 2.236 0.112 LDL-C(mmol/L) 2.8 ±0.72*# 2.48 ±0.73* 1.91 ±0.50 14.903 ＜0.01血紅蛋白(g/L) 146.5 ±16.29*# 135.37 ±15.13 127.33 ±10.95 7.876 ＜0.01肌酐(μmmol/L) 65.18 ±12.42*#62.15 ±14.42* 83.60 ±9.50 5.082 0.014 BUN(mmol/L) 5.56 ±2.24 5.23 ±1.50 6.21 ±1.52 0.532 0.594肌酐清除率(ml/min) 118.31 ±25.97*#104.90 ±39.43* 61.58 ±7.67 5.676 0.009#BMI(kg/m2) 25.00 ±3.22 24.97 ±3.24 24.54 ±2.88 0.199 0.820

2.2 3組高血壓住院患者臨床疾病伴隨情況比較 3組中冠心病及腦血管病的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較:C組冠心病患病率最高;B組及C組的腦血管病患病率高于A組。3組高血壓住院患者合并常見慢性病(2型糖尿病、冠心病及腦血管病)的百分率，高血壓住院患者合并一個慢性病的百分率以B組最高，合并2～3個慢性病的百分率以C組最高，B組次之，A組最低。見表2。

表2 中年、＜80歲老年及老老年高血壓住院患者臨床疾病伴隨情況比較 例(%)

2.3 3組高血壓住院患者服藥情況比較 在降壓藥物中:B組服用β受體阻滯劑的百分率最高，其他降壓藥物之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其他常見心血管藥物中:3組患者服用抗血小板藥物(拜阿司匹林或氯吡格雷)、硝酸酯類及他汀類降脂藥百分率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)比較:B組服用抗血小板藥及他汀類藥物的百分率最高;C組服用硝酸酯類藥物的百分率最高。利尿劑服用人數(shù)過少，僅C組1例，貝特類降脂藥僅A組3例，故未在表中顯示。見表3。

表3 中年、＜80歲老年及老老年高血壓住院患者服藥情況比較例(%)

3 討論

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險因素相互作用所致的全身性疾病，是心腦血管病最主要的危險因素，其患病率隨年齡增長而顯著上升，在我國老齡化形勢日益嚴(yán)峻的大背景下，老年尤其是老老年高血壓應(yīng)引起我們的特殊關(guān)注。目前國內(nèi)外關(guān)于老年及老老年高血壓的定義并不完全一致，對于符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡≥65歲［3］或年齡≥60歲［4］定義為老年高血壓，年齡≥80歲［4，5］定義為老老年高血壓。本文參考《2010版中國高血壓防治指南》定義老年及老老年的標(biāo)準(zhǔn)分別是年齡≥60歲及≥80歲。

與中年高血壓相比，老年尤其是老老年高血壓在發(fā)病機(jī)制、臨床特征、治療及預(yù)后等各方面均有其特殊性［4］。本研究研究發(fā)現(xiàn):老老年高血壓組的膽固醇、低密度脂蛋白水平及肌酐清除率最低，肌酐最高，血紅蛋白水平較中年高血壓組低;老老年高血壓組合并冠心病及同時合并2～3個慢性病的百分率最高，合并腦血管病的百分率高于中年高血壓組，血脂異?；疾÷视须S年齡增長而下降的趨勢(雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義);老年高血壓組服用β受體阻滯劑、他汀類藥物及抗血小板藥物的比例最高，老老年高血壓組服用硝酸酯類藥物的比例最高。

年齡是許多生化指標(biāo)的重要影響因素，隨年齡增長，腎臟功能、紅細(xì)胞生成均有所下降。在臨床上常以Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率估計(jì)腎小球?yàn)V過率，曾有研究顯示:20～30歲以后腎小球?yàn)V過率約以1.0 ml·min－1·年－1的速度下降［9］;血脂水平也與老年人的生理特點(diǎn)有關(guān)，基因和環(huán)境因素與衰老過程中的脂代謝變化密切相關(guān)［10］。我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在65歲以前，膽固醇、低密度脂蛋白水平和三酰甘油的水平隨年齡增加逐漸升高，以后隨年齡增加逐漸降低［11］;本研究發(fā)現(xiàn)老老年高血壓住院患者的膽固醇、低密度脂蛋白水平最低，血脂異常的患病率在老老年高血壓患者中也有下降的趨勢，同既往文獻(xiàn)報道一致［12］。國 際 上 已 有 JUPITER［13］、LIPID［14］、PROSPER［15］及 SAGE［16］等專門針對老年人及有老年亞組的他汀類降脂藥物隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療可以降低老年人心腦血管事件發(fā)生及死亡的風(fēng)險，但也有研究顯示老年人調(diào)脂治療癌癥所致的死亡有增加趨勢［15］，以上研究受試者年齡多在60～80歲，缺乏專為高齡老年人設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，故而老老年的調(diào)脂問題仍是未來的研究方向。

本研究結(jié)果顯示:老年高血壓組服用β受體阻滯劑降壓的比例最高，其他降壓藥物之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。已有多個大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，老年高血壓患者無論是收縮和舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療均可降低心腦血管病的發(fā)生率及病死率［4］。HYVET研究是目前唯一一項(xiàng)專門針對80歲以上高齡老年人降壓治療的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，其結(jié)果最示:在收縮壓160 mm Hg以上的老老年高血壓患者中進(jìn)行降壓治療，采用緩釋吲噠帕胺將收縮壓降低至＜150 mm Hg，與安慰劑相比，可減少腦卒中及死亡危險［17］。我國老年高血壓治療共識推薦:首先將血壓降低至＜150/90 mm Hg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到＜140/90 mm Hg。對于年齡＜80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80 mm Hg。對于年齡＞80歲合并靶器官損害的高齡患者，建議將 ＜140/90 mm Hg作為血壓控制目標(biāo)［4］。而2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)則推薦在≥60歲的一般人群中，將血壓降至SBP＜150 mm Hg和DBP＜90 mm Hg的目標(biāo)值［18］，放寬了 JNC7的標(biāo)準(zhǔn)(140/90 mm Hg)，也引起了一定的爭議［19］。老年高血壓治療應(yīng)該注意平穩(wěn)降壓、個體化治療，注意評估心腦血管病危險因素及靶器官損害情況，臨床常用的5類降壓藥物:鈣通道阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑及β受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。老年人使用利尿劑和長效CCB降壓療效好、副作用較少，我國指南推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。

本研究還顯示老老年高血壓組慢性共患病最多，服用硝酸酯類藥物的百分率最高，也符合腦血管病、冠心病等疾病隨增齡而增長的趨勢，與其他文獻(xiàn)報道［20］一致。在涉及3組患者服用其他藥物的方面:老年高血壓組服用他汀類及抗血小板聚集藥物的比例高于老老年高血壓組，可能是由于臨床醫(yī)師基于老老年高血壓組血脂水平隨年齡增長已有下降趨勢，且該人群應(yīng)用抗血小板聚集藥物出血風(fēng)險增大及本身易合并胃腸道不適癥狀的考慮。

研究的不足之處:本研究為橫斷面調(diào)查，因樣本量限制，未分性別報道各項(xiàng)指標(biāo);在調(diào)查中未涉及3組高血壓患者血壓控制、血脂是否控制達(dá)標(biāo)及靶器官損害等情況的調(diào)查;在分析3組高血壓患者生化指標(biāo)時沒有考慮到相應(yīng)組別服藥情況的影響。

老年尤其是老老年高血壓患者在血脂代謝、腎臟功能等指標(biāo)、臨床合并癥情況及服藥情況都與中年高血壓有著不同的臨床特點(diǎn)，臨床醫(yī)師在治療中要充分考慮到老年及老老年高血壓的特點(diǎn)，為患者制定個體化的治療原則。

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