王長海 王翠萍 付金樂 張新宇 牛嘯博 史翀 劉江

髕骨軟化癥(chondromalacia patellae，CP)又稱髕骨軟骨軟化癥，是一種以髕股關節(jié)痛為主要癥狀的常見的骨關節(jié)疾病，一項國內統(tǒng)計提示，CP在普通人群的發(fā)病率為36.2%，以30～39歲年齡為最高，女性多于男性［1］。CP多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，病理特征是髕骨軟骨面軟化、碎裂、脫落、變性。CP是引起膝關節(jié)疼痛較常見病因，其關節(jié)疼痛的臨床特點為從膝關節(jié)前鈍痛、酸痛或不適開始，逐漸進展為膝關節(jié)的疼痛尤其是在上下樓梯等運動時加重。中度CP患者大多經(jīng)過口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及物理治療，由于非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥長期服用對胃腸道有較大刺激，長期理療科治療影響工作生活且費用較高，故患者依從性較差，且大多數(shù)患者不接受手術治療，故臨床上常選擇關節(jié)腔內注射，因其療效確切，且并發(fā)癥較少，在臨床應用日益廣泛。本研究采用關節(jié)腔注射透明質酸聯(lián)合神經(jīng)妥樂平治療CP，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年9月在我院骨關節(jié)科門診治療的CP患者60例，隨機分為單純透明質酸注射組(A組)和神經(jīng)妥樂平聯(lián)合透明質酸注射組(B組)，每組30例。2組患者性別比、年齡、病變程度及病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=30，例

1.2 診斷、納入及排除標準 所有納入病例均行膝關節(jié)MRI檢查，并按ROSE等的標準分期［2］，均確診為Ⅱ度和Ⅲ度CP，且除外其他膝關節(jié)疾患(如半月板損傷，膝關節(jié)滑膜炎等)及全身或局部有感染的患者，患者之前均未接受過激素、關節(jié)腔注射治療。

1.3 方法 A組:關節(jié)內注射透明質酸(正大福瑞達制藥生產(chǎn))2.0 ml。B組:關節(jié)腔內每周注射透明質酸2.0 ml+神經(jīng)妥樂平注射液3.0 ml。采用髕股關節(jié)外側間隙穿刺，患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲15°～20°，皮膚常規(guī)消毒后，選擇髕骨外緣上1/3與股骨外髁間隙為穿刺點，用5 ml注射器沿髕股關節(jié)間隙進入膝關節(jié)囊，回抽有關節(jié)液后，盡可能將關節(jié)液抽出，保留針頭，緩慢向關節(jié)腔內注射透明質酸［3］。2組均每周注射1次，連續(xù)注射5周為1療程。

1.4 療效評價

1.4.1 療效標準［4］:治愈:患者完全康復;顯效:患者關節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀消失，關節(jié)功能得到基本恢復，能正?；顒?有效:患者關節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀基本消失，關節(jié)活動功能基本恢復，或有明顯改善，生活自理能力提高，能基本自理或勞動、工作能力部分恢復;無效:患者關節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀未見減輕，關節(jié)活動與治療前相比無改變?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4.2 Lysholm 膝關節(jié)評分標準［5］:用其對 2 組治療前和治療后1個月膝關節(jié)進行隨訪評分。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，每組治療前后Lysholm評分分別進行配對t檢驗，對2組治療前后Lysholm評分的差值進行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 穿刺結果及不良反應 60例患者均完成整個療程，所有病例都未使用局麻藥物，均一次穿刺成功，未出現(xiàn)關節(jié)腫脹、關節(jié)感染病例，所有患者注射后均無活動受限，可自行活動，注射后注射部位愈合好，無紅腫及滲出。注射針刺部位疼痛者16例，均未作特殊處理自行緩解。

2.2 2組患者療效比較 末次注射治療后1個月，A組總有效率為66.7%，B組為86.7%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=117.068，P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 n=30，例(%)

2.3 2組患者Lysholm評分比較 2組組內治療前后Lysholm評分差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為:11.728、19.561，P＜0.05)，治療后組間差異有統(tǒng)計學意義(t=6.508，P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者Lysholm評分比較n=30，分，±s

表3 2組患者Lysholm評分比較n=30，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 A 組比較，#P ＜0.05

組別 治療前Lysholm評分 治療后Lysholm 評分A組 64±10 78±16*B組 64±12 89±19*#

3 討論

3.1 髕骨軟化癥疼痛的原因分析 劉守堯［6］研究顯示繼發(fā)滑膜炎、骨內壓增高引起骨痛和組織痛閾降低是髕骨軟化癥疼痛的三大原因?；ぱ资求x骨軟骨軟化患者的一個重要特征，軟骨脫落是引起滑膜炎改變的部分原因之一。一些含鈣的物質(如堿性磷酸鈣)可引起滑膜炎病理改變，許多神經(jīng)肽如P物質、甲狀旁腺降鈣素基因相關肽、神經(jīng)肽等以及相關炎性介質加劇了滑膜的炎性反應，產(chǎn)生炎性痛。髕骨軟骨病灶下方的骨內壓變化可能是髕骨軟化癥疼痛的原因之一，軟骨下骨內壓增高、靜脈淤血，營養(yǎng)障礙而出現(xiàn)關節(jié)痛。不過如上提及，關節(jié)液中的相關的神經(jīng)肽、反應性炎性介質等化學物質也能刺激軟骨骨髓腔內的神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。所以骨痛的原因為軟骨下骨內壓增高，軟骨下骨質外露，骨髓內血管、神經(jīng)直接受到刺激。在神經(jīng)肽的不斷作用下，滑膜細胞不斷釋放前列環(huán)素(PGE2)以及膠原酶可以直接刺激滑膜細胞感受器產(chǎn)生疼痛，膠原酶等物質破壞軟骨，引發(fā)整個關節(jié)損壞的惡性循環(huán)。也有認為關節(jié)疼痛可以歸因于外周或者中樞疼痛閩值的病理性降低，使正常刺激出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象。

3.2 透明質酸的止痛原理 透明質酸鈉是一種大分子酸性粘多糖，廣泛存在于人體結締組織細胞基質中，臨床應用透明質酸鹽溶液具有高度的粘彈性，同時還有很強的分子屏障作用，以限制關節(jié)腔內炎性介質擴散，對淋巴細胞游走有明顯的抑制作用，對滑膜下的痛覺器與感覺纖維的興奮性具有較強的抑制作用對關節(jié)的結構及內環(huán)境起保護的穩(wěn)定作用。膝關節(jié)腔內注射透明質酸，使膝關節(jié)軟骨得以保護，軟骨有機會愈合，進而緩解疼痛。另外，透明質酸緩解膝關節(jié)疼痛的作用來自其高度粘彈性對膝關節(jié)痛覺感受器膜的穩(wěn)定作用，減少了化學物質對痛覺感受器的刺激，抑制了局部炎性反應，還可以直接抑制疼痛物質如緩激膚釋放而達到鎮(zhèn)痛的目的［7］。關節(jié)腔內注射透明質酸治療早期髕骨軟化癥已有相關臨床報道［8］。本項目中單純透明質酸治療中度髕骨軟化癥，其總有效率為66.7%，治療后膝關節(jié)Lysholm評分較治療前明顯提高。

3.3 神經(jīng)妥樂平的止痛原理 神經(jīng)妥樂平是從牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚后提取出非蛋白生物活性物質，主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周組織的多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛和消除組織水腫的作用。其鎮(zhèn)痛作用是非麻醉性、非消炎鎮(zhèn)痛性的新型鎮(zhèn)痛作用，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-色胺和去甲腎上腺素能神經(jīng)，使處于功能低下狀態(tài)的下行性痛覺抑制神經(jīng)系統(tǒng)激活，同時還作用于舊脊髓丘腦束和大腦邊緣系統(tǒng)，改善慢性疼痛和知覺異常狀態(tài)，從而發(fā)揮其獨特的中樞鎮(zhèn)痛作用。另外，研究顯示神經(jīng)妥樂平可呈用量依賴性的抑制壓迫性刺激導致的組織緩激肽的釋放，從而起到外周鎮(zhèn)痛作用和消除組織水腫的作用［9］。神經(jīng)妥樂平用于局部注射治療，臨床上也不乏報道［10，11］，其局部用藥安全性也同時得以證實。本研究中神經(jīng)妥樂平聯(lián)合透明質酸治療中度髕骨軟化癥，其總有效率較單純使用透明質酸高，為86.7%，治療后膝關節(jié)Lysholm評分較較單純使用透明質酸明顯提高。

3.4 注意問題

3.4.1 關節(jié)腔注射的安全問題:膝關節(jié)關節(jié)腔注射要使用專門處置室，注射前后消毒;注射前常規(guī)查患者血糖、血常規(guī)(必要時查血沉)，如有異常停止注射;嚴格無菌操作，要求注射區(qū)域消毒范圍大且徹底，碘酒、酒精消毒;本研究病例均采用髕旁入路注射;穿刺后先觀察關節(jié)液性狀，如異常，不能注射，送檢關節(jié)液。

3.4.2 髕骨軟化癥的評分方法:膝關節(jié)的評分方法很多，但那種評分方法更適合髕骨軟化癥患者呢?相關文獻很少，有學者相繼在臨床上使用Lysholm評分標準評價髕骨軟化癥療效［12，13］，故本文采用 Lysholm 評分標準?，F(xiàn)實中，髕骨軟化癥發(fā)病率很高，其相關研究有待加強，故統(tǒng)一、有效的評價體系很重要。

3.4.3 本研究中神經(jīng)妥樂平聯(lián)合透明質酸治療中度髕骨軟化癥，取得了較好的療效，但其具體作用機制尚有待于進一步研究。

關節(jié)腔注射透明質酸聯(lián)合神經(jīng)妥樂平治療中度髕骨軟化癥可在短期內迅速改變髕股關節(jié)痛癥狀，有效率較單純用透明質酸高，但其療效還需要多中心、大樣本的檢驗，其確切的藥理作用機制還有待步進一步研究。

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