趙文濤，袁紅兵，李盼盼，白靖平，夏鳳歧

(1.滄州醫(yī)學高等?？茖W校,河北 滄州 061000；2.河間市計劃生育局,河北 河間 062450；3.滄州市傳染病醫(yī)院,河北 滄州 061000；4.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院骨科,新疆 烏魯木齊 830000)

旋前和旋后手法復位兒童橈骨小頭半脫位系統(tǒng)評價

趙文濤1，袁紅兵2，李盼盼3，白靖平4，夏鳳歧1

(1.滄州醫(yī)學高等?？茖W校,河北 滄州 061000；2.河間市計劃生育局,河北 河間 062450；3.滄州市傳染病醫(yī)院,河北 滄州 061000；4.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院骨科,新疆 烏魯木齊 830000)

目的 系統(tǒng)評價旋前和旋后兩種手法復位兒童橈骨小頭半脫位的效果。方法 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、VIP和萬方等數(shù)據(jù)庫，查找相關隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2014-07月。按納入與排除標準篩選文獻、提取數(shù)據(jù)和評價納入研究的方法質量后，采用RevMan 5.3.1軟件進行Meta分析。結果 共納入6個研究，551名患兒，年齡均小于7周歲。所納入的6個研究均采用旋前和旋后兩種手法復位比較，1個研究由于沒有進行分配隱藏有高度偏移的風險，6個研究由于都沒有對測量者實施盲法有測量偏移風險。結果提示旋前手法復位明顯優(yōu)于旋后復位[RR=0.40，95%CI(0.26，0.61)]。其中3個研究報道了復位過程中的疼痛評分，由于評分標準不同沒有進行Meta分析，3個研究都認為旋前手法比旋后手法疼痛要小。結論 小樣本、低質量的證據(jù)表明旋前手法復位比旋后手法復位更有效，疼痛也更小。建議進一步行大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證結論。

兒童；橈骨小頭半脫位；手法復位；旋前；旋后；Meta分析；系統(tǒng)評價；隨機對照試驗

橈骨小頭半脫位也稱作牽拉肘，是6歲以下兒童最常見的上肢損傷之一[1]，多數(shù)發(fā)生在2～3歲之前，很少超過7歲，1周歲以下的兒童也不常見[2]。兒童橈骨小頭半脫位往往由于成年人突然牽拉兒童前臂所致，兒童橈骨小頭發(fā)育尚未健全，橈骨小頭和頸的直徑基本相同，環(huán)狀韌帶相對松弛，對橈骨小頭不能確實的穩(wěn)定。當肘關節(jié)處于伸展、前臂旋前位，手腕或前臂突然受到縱向牽拉，橈骨小頭即可自環(huán)狀韌帶內向下脫位，而環(huán)狀韌帶近側邊緣滑向關節(jié)間隙并嵌入肱橈骨關節(jié)腔內[1,3]。手法復位的目的是重新恢復橈骨小頭和環(huán)狀韌帶的解剖關系。

基于人群的兒童橈骨小頭半脫位發(fā)病率統(tǒng)計很少見，英國Aberdeen地區(qū)統(tǒng)計在0～5歲兒童中橈骨小頭半脫位每年的發(fā)生概率為1.2%。脫位往往發(fā)生于女孩的左側上肢，中位年齡為2歲[4]。

兒童橈骨小頭半脫位雖然非常常見，但是關于手法復位的循證醫(yī)學證據(jù)卻很少，多數(shù)研究者主張復位時肘關節(jié)屈曲并進行旋后[1,5-7]，但也有人主張進行旋前復位[8-10]，因此有必要通過循證醫(yī)學的方法對相關文獻進行分析，尋找手法復位最有效、痛苦最小的方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 納入國內外無論是否采用盲法比較、無論正式發(fā)表與否的采用旋前、屈曲旋后手法復位橈骨小頭半脫位的隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(quasi-RCT)。

1.1.2 研究對象 所有青春期前(1～14歲)急性橈骨小頭半脫位的兒童，無論性別、初發(fā)或者復發(fā)。

1.1.3 干預措施 各種手法復位橈骨小頭半脫位的方法，包括屈曲或者不屈曲的旋前、屈曲旋后。治療發(fā)生的地點可以在醫(yī)院的急診科也可以是社區(qū)門診。

1.1.4 結局指標 主要結局指標為第一次復位失敗率，復位成功指復位后兒童上肢馬上恢復自由活動，疼痛消失；失敗為需要進一步手法復位或者麻醉下復位。其它觀察指標有復位過程中的疼痛、復位產生的軟組織挫傷或其它不良反應、復發(fā)(一個月內)。

1.1.5 排除標準 ①成年或進入青春期的未成年人；②橈骨小頭完全脫位；③反復脫位；④明顯的畸形；⑤肘部水腫和瘀斑；⑥多發(fā)損傷。

1.2 檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館(2014年第6期)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)專業(yè)實驗數(shù)據(jù)庫、PubMed(1966-2014-07)、EMBASE(1974-2014-07)、CBM(1978-2014-07)、CNKI(1994-2014-07)和萬方數(shù)據(jù)庫(1997～2014.7)。分別以萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed為例，手工檢索中、英文已發(fā)表的資料和會議論文，向本領域專家、器械廠商等索要未發(fā)表的文獻，并查閱文章后所附參考文獻，文獻檢索無語種限制。

具體檢索策略

框1

CNKI數(shù)據(jù)庫

#1 手法復位OR旋前OR旋后

#2 橈骨小頭半脫位

#3 隨機對照試驗OR隨機OR半隨機

#4 #1AND#2AND#3

框2

PubMed

#1“Elbow Joint”O(jiān)R“Elbow”O(jiān)R“radial”O(jiān)R“radius”O(jiān)R“head”O(jiān)R“dislocate”O(jiān)R“slipped”O(jiān)R“pulled”O(jiān)R“sublux”O(jiān)R“internal derangement”O(jiān)R“painful pronation”O(jiān)R“nternally deranged”#2“Goyrand’s injury”O(jiān)R“Malaigne’s luxation”O(jiān)R“nursemaid’s elbow”O(jiān)R“Babysitter’s elbow”O(jiān)R“Temper tantrum elbow”O(jiān)R“Sunday”

#3“Child”O(jiān)R“infant”O(jiān)R“pediatric”O(jiān)R“paediatric”O(jiān)R“toddler”O(jiān)R“adolescent”#4 #1AND#2AND#3

1.3 文獻篩選與質量評價

由兩名評價員獨立進行質量評價和資料提取，交叉核對，如遇分歧，討論解決，必要時征求第三名研究人員的意見。首先閱讀文題和摘要，排除非試驗性研究，再進一步閱讀試驗性研究的全文內容，以確定是否納入。納入隨機對照試驗的質量評價按改良的Jadad評分量表進行，Jadad量表從以下3方面評價文獻質量：①隨機化：文獻隨機化的產生是否恰當，0～2分；隨機化的隱藏是否良好，0～2分(其中只提及未詳述各記1分)；②盲法的使用是否恰當，0～2分；③是否描述了患者退出或撤出的數(shù)目和理由，0～1分。0～3分為低質量文獻，4～7分為高質量文獻。

1.4 資料提取

提取數(shù)據(jù)包括：①基本信息：第一作者、發(fā)表時間、病例數(shù)；②干預措施：旋前或者旋后手法復位；③研究結果：第一次復位失敗率、復位過程中疼痛VAS評分、四分制疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3.1軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)及其95%CI作為療效分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.1，I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；當P<0.1，I2>50%說明研究間具有異質性，需要分析產生異質性的原因，通過文獻納入標準保證無臨床異質性的前提下，采用隨機效應模型進行結果合并；若數(shù)據(jù)無法合并則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按檢索策略和資料收集方法，共查到相關文獻230篇，發(fā)表時間為1998-2014。經(jīng)閱讀題目、摘要，有205篇因研究目的與本系統(tǒng)評價不符而被排除，閱讀全文后(NCT00993954)[11]為在研項目被排除，Taha 2000[12]不是隨機或半隨機研究被排除。共納入6[7,13-17]篇文獻，其中RCT 5篇，quasi-RCT 1篇(圖1)。研究地點均在國外，發(fā)表文種為英文。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的文獻報道的干預措施均為旋前、屈曲旋后兩種手法復位橈骨小頭半脫位，研究地點在兒童急救中心或者急診科進行，3個研究地點位于美國境內(Green 2006；Macias 1998；McDonald 1999)，2個研究地點位于土耳其(Bek 2009，Guzel 2014)，一個研究地點位于西班牙(Serafin 2014)?？傆?51例名患兒，基線具有一致性，60.4%患兒為女性。

所有的4個研究都報道了成功和失敗情況，Green 2006的研究在第一次復位失敗后10 min進行第二次復位，Bek 2009和Macias 1998在15min后進行第二次復位，McDonald 1999在30 min后進行第二次復位。在Green 2006的研究中，醫(yī)生、護士、患兒家屬分別采用視覺模擬評分(VAS)對復位過程中患兒的疼痛進行了記錄；McDonald 1999采用四分制疼痛評分；Guzel 2014采用Wong-Baker面部表情評分量表，與上兩個研究的疼痛評分不同之處在于Guzel 2014根據(jù)患兒的面部表情進行評分。納入研究的文獻報導的基本情況見表1。

注：①第一次復位失敗率，②復位過程中疼痛VAS評分，③四分制疼痛評分，④Wong-Baker面部表情評分

2.3 納入研究的文獻質量評價

2.3.1 隨機方法和分配隱藏 Guzel 2014和McDonald 1999對隨機方法進行了詳細描述，因此我們判定為恰當。Green 2006、Guzel 2014、McDonald 1999和Serafin 2014的研究沒有報道分配隱藏方案，所以我們判定這4個研究為不清楚。Macias 1998的研究沒有明確描述隨機序列產生的方法，但是報道了對參與的醫(yī)生進行了分配隱藏。Bek 2009的研究根據(jù)患兒的生日進行分組(生日單數(shù)的一組雙數(shù)的一組)，有很高的偏移風險，我們判定為不恰當?shù)碾S機和分配隱藏。

2.3.2 盲法 所有6個研究均沒有對操作者(實際上是不可能的)和評價者進行盲法，盲法的缺失是這6個研究的嚴重不足，但實際上也是無法避免的。

2.3.3 退出/失訪 Green 2006的研究中有2名患者失訪，但是并沒有進行描述，其余的研究均對退出、失訪有明確描述。納入研究的文獻質量評價具體見表2。

2.4 Meta分析結果

納入的6個研究均有證據(jù)表明旋前比旋后手法復位更有效，6個研究均報告了復位失敗率，各研究間無異質性(P=0.31，I2=17%)，采用固定效應模型進行Meta分析，兩組療效比較，差異有顯著性意義[RR=0.40，95%CI(0.26，0.61)](圖2)。

納入的6個研究中有3個研究報道了復位中疼痛評分，Green 2006采用的VAS評分，McDonald 1999采用四分制疼痛評分，Guzel 2014采用Wong-Baker面部表情評分量表，由于采用的評分標準不同無法進行Meta分析。Green 2006只對復位成功的患兒疼痛進行了評價，醫(yī)生對2組患兒的評分差異為0.7 cm，差異不具有顯著性(P=0.11)；護士的評分差異為1.0 cm，差異具有顯著性(P=0.03)；家長的評分差異為1.7 cm，差異具有顯著性(P=0.04)。McDonald 1999的研究中，醫(yī)生認為旋前組患兒的疼痛明顯低于旋后組(P=0.013)，但是家長們則認為差異不明顯(P=0.169)。Guzel 2014從患兒角度進行了評分，旋前組患兒疼痛要低于旋后組，但是差異不具有顯著性(P=0.462)。3個研究都認為旋前復位可能比旋后復位疼痛更小些，但是缺少盲法和資料不完整可能影響結果準確性。

3 討 論

3.1 研究質量

本系統(tǒng)評價納入的6個研究有明確的納入、排除標準，6篇均為英文文獻，小樣本研究，其中2個研究描述了具體隨機方法，3個研究報道了隨機但是沒有提及具體方法，1個研究隨機分組方法不恰當。1個研究描述了隨機分配方案的隱藏，其他5個研究未描述或者不恰當。6個研究均對患者采用了盲法，但是本類研究無法對實施者實行盲法，對測量者也均未采用盲法，缺少盲法會帶來不可避免的偏移。6個研究均對各組基線情況(年齡、性別、平均、病程)有較為全面的描述，基線一致。1個研究有2例失訪患者但是未進行描述，其余均詳細介紹失訪、退出情況。因此納入研究存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的中度可能性。

3.2 研究結果分析

納入的6個研究共計551名兒童，年齡均小于7歲，對比屈曲旋后和旋前手法復位。以首次復位失敗作為觀察指標，結果顯示旋前手法復位比屈曲旋后復位具有更低的失敗率[RR=0.40；95% CI(0.26，0.61)]。有3個研究報道旋前復位可能痛苦更小些，但是依據(jù)不是很充分。

3.3 研究可能出現(xiàn)的偏移

盡管我們進行了盡可能廣泛的文獻搜集,但也有可能遺失了一些有用的證據(jù)。我們試著聯(lián)系作者以得到更多的數(shù)據(jù)，但是僅得到了一個回復。我們試著尋找灰色文獻，也沒有限制語言和發(fā)表狀態(tài)，盡量避免發(fā)表偏移、研究地點偏移、語言偏移、報道偏移。但是最后僅納入了6個研究，不能確定是否有發(fā)表偏移。

3.4 我們的研究和其它研究的異同點。

Lewis 2003[18]的研究(納入了McDonald 1999和Macias 1998)認為肘關節(jié)屈曲或伸直情況下的旋前復位是針對兒童橈骨小頭半脫位的首選方法，但是Lewis 2003指出缺少完善的盲法是最主要的不足。大多數(shù)教材仍建議采用屈曲旋后的方案[1,4-7,19-22]，和我們的研究結論不一致，我們的研究認為旋前的方法可能比屈曲旋后更有效，疼痛更小。

4 結 論

我們通過納入的6個研究對比了旋前和屈曲旋后兩種手法復位兒童橈骨小頭半脫位的效果，有限的證據(jù)表明旋前手法復位比屈曲旋后復位更有效、痛苦更小。多數(shù)教材建議采用屈曲旋后的手法進行復位和我們研究的結果不一致。因此有必要進行大樣本、高質量、方法學更完善的臨床隨機對照研究，研究的結果應該包括疼痛、副反應、復發(fā)、反復復位失敗等情況，這樣才能提供更可靠地證據(jù)。

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[責任編輯：李薊龍 英文編輯：謝利峰]

Investigations on Pronation versus Supination for Pulled Elbow in Children

ZHAO Wen-tao1，YUAN Hong-bing2，LI Pan-pan3，et al

(1.Cangzhou Medical College,Cangzhou 061000,Hebei China;2.Family Planning Service Station of Hejian,Hejian 062450,Hebei China;3.Cangzhou Hospital for Infectious Disease，Cangzhou 061000,Hebei China)

Objective To compare the effectiveness and painfulness of different methods used to manipulate pulled elbow in children.Methods Clinical trial registers and reference lists of articles was retrieved in Cochrane Bone,Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register,the Cochrane Central Register of Controlled Trials,MEDLINE, EMBASE,CINAHL,LILACS, PEDro,CNKI,VIP and WangFang and the date of last retrieval was July 2014.Trails were evaluated by two review authors independently for inclusion,and for the included trials,risk of bias and extracted data were independently assessed. Results Six trials with 551 children,all younger than seven years old,were included,and all six trials were compared pronation versus supination.One trial was at high risk of selection bias because allocation was not concealed and all four trials were at high risk of detection bias due to the lack of assessor blinding.Pronation resulted in statistical significance with less failure than that of supination(risk ratio 0.40;95% confidence interval 0.26 to 0.61).Pain perception was reported by three trials but data were unavailable for pooling.Both studies concluded that the pronation technique was less painful than that of supination technique.Conclusion There is evidence from six small low-quality trials showing that the pronation method might be more effective and less painful than that of supination method for manipulating pulled elbow in children.It is recommended that a high quality randomised trial can be performed to strengthen the evidence.

children;pulled elbow;radius;supination;pronation;Meta-analysis;systematic review;RCT

趙文濤(1980-)，男，碩士，主要研究方向：循證醫(yī)學骨科學。

R 873

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2015.06.018

來稿日期：2015-04-19