張瑩瑩 徐萍通訊作者

(南京市婦幼保健院 江蘇 南京 210004)

隨著目前計(jì)劃生育政策的松動(dòng)，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦也明顯增多，由于前次手術(shù)形成的子宮疤痕，增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也越來(lái)越多，術(shù)后腹脹發(fā)生率也日益增加?？焖倏祻?fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的［1］。文獻(xiàn)顯示［2-3］快速康復(fù)外科已經(jīng)在多科取得了滿意的效果，但在疤痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)病人應(yīng)用的報(bào)道較少。為降低疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后腹脹的發(fā)生，將康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于疤痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)的病人中，收到了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年6 月至2015 年2 月，在我院建卡且選擇擇期剖腹產(chǎn)分娩的疤痕子宮孕婦100 例，年齡21 歲至43 歲，孕周34 +1 -39 +2 周，隨機(jī)分為對(duì)照組50 例，干預(yù)組50 例，兩組產(chǎn)婦在孕周、年齡、新生兒體重方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組按照傳統(tǒng)護(hù)理理念進(jìn)行護(hù)理:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 禁水，予以相關(guān)知識(shí)宣教;術(shù)后監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，術(shù)后6h進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門(mén)排氣后漸進(jìn)性飲食，逐步過(guò)渡至普食，密切觀察腹部切口，注意子宮收縮情況，檢查惡露量，遵醫(yī)囑給以止痛藥，術(shù)后24 ～48 h 拔除導(dǎo)尿管后下床活動(dòng);產(chǎn)后進(jìn)行母嬰相關(guān)知識(shí)宣教，提供心理支持。

1.2.2 干預(yù)組運(yùn)用康復(fù)外科護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理:術(shù)前1d 向孕婦及其家屬解釋快速康復(fù)外科護(hù)理方式取得同意，給予心理指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者在麻醉前2h 喝糖水250ml［4］。術(shù)后補(bǔ)液，大量輸血時(shí)要使用輸血加溫器，注意病房及手術(shù)室的保溫。④術(shù)中均留置PCA 鎮(zhèn)痛泵，緩解術(shù)后疼痛況。⑤術(shù)后6h 生命體征平穩(wěn)，患者無(wú)頭暈、心悸、眼花等不適癥狀，予抬高床頭30°半臥位，術(shù)后回室即予下肢的被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)家屬按摩產(chǎn)婦小腿，輕捏腓腸肌，術(shù)后6 h 麻醉完全恢復(fù)后開(kāi)始床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，翻身，產(chǎn)后操，術(shù)后12h 協(xié)助下床活動(dòng)。⑥術(shù)后2h 給予少量溫開(kāi)水，4h 開(kāi)始進(jìn)食蘿卜湯，稀飯等，沒(méi)有腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可逐漸增加口服飲食量。不再等到手術(shù)后患者恢復(fù)腸道通氣才恢復(fù)口服進(jìn)食。

⑦告知產(chǎn)婦術(shù)后避免講話過(guò)多，造成體內(nèi)積氣增多，引起術(shù)后的排氣困難。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，首次肛門(mén)排氣時(shí)間，腹脹發(fā)生率。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間:腸鳴音由責(zé)任護(hù)士每隔2 h 聽(tīng)診產(chǎn)婦左上腹、左下腹、右上腹、右下腹4 個(gè)區(qū)，每區(qū)每次聽(tīng)診1 至2 min ，如在2 個(gè)區(qū)聽(tīng)到腸鳴音且≥4 次/min 為腸鳴音恢復(fù)。首次肛門(mén)排氣以產(chǎn)婦主訴肛門(mén)排氣為準(zhǔn)。腹脹:術(shù)后每2 小時(shí)詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)腹脹，產(chǎn)婦自訴有腹脹即認(rèn)為發(fā)生了腹脹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用X2檢驗(yàn);均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 由表1 可見(jiàn)干預(yù)組產(chǎn)婦腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，首次肛門(mén)排氣時(shí)間較對(duì)照組提前，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間比較(x ± s)

2.2 由表2 可見(jiàn)干預(yù)組發(fā)生腹脹例數(shù)明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 兩組腹脹發(fā)生率的比較(n，%)

3.討論

3.1 腹脹是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的不適癥狀之一，發(fā)生率達(dá)到17% ～38%［5-6］。不僅造成產(chǎn)婦的極度不適，而且影響產(chǎn)婦的進(jìn)食、休息、切口愈合及機(jī)體恢復(fù)，甚至可導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻等［7］。

剖宮產(chǎn)手術(shù)操作在盆腔內(nèi)，相鄰器官有膀胱、大腸、小腸等，疤痕子宮產(chǎn)婦由于經(jīng)歷了多次盆腔手術(shù)，盆腔存在不同程度的粘連，再次剖宮產(chǎn)術(shù)后腹脹主要是因?yàn)槁樽硭幬锏臅簳r(shí)抑制作用，盆腔粘連增加了手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加了對(duì)腹腔臟器的干擾，使胃腸蠕動(dòng)減弱所致。術(shù)后切口疼痛宮縮痛致使產(chǎn)婦反復(fù)呻吟，使體內(nèi)積氣增加，活動(dòng)減少，使腹脹加重，疤痕痕子宮產(chǎn)婦部分由于年齡大，多次手術(shù)，心理焦慮，機(jī)體疼痛耐受力降低。研究顯示年齡、術(shù)前禁食情況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后是否使用PCA、下床活動(dòng)時(shí)間5 個(gè)因素屬于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后腹脹的危險(xiǎn)因素［5］。本研究對(duì)照組術(shù)后2 天發(fā)生一例嚴(yán)重腹脹導(dǎo)致腸梗阻，后經(jīng)胃管負(fù)壓引流，肛管排氣，禁食禁飲四天方治愈。

3.2 康復(fù)外科護(hù)理能夠促進(jìn)疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能康復(fù)，降低了術(shù)后腹脹的發(fā)生。

丹麥外科醫(yī)生Wilmore 和Kehlet 將快速康復(fù)理念應(yīng)用于外科手術(shù)，提出快速康復(fù)外科概念，在多種手術(shù)中進(jìn)行探索，取得了良好效果［8］。快速康復(fù)外科理念是以患者為中心的具體體現(xiàn)，可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能加速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并節(jié)省住院費(fèi)用［9］。

研究顯示術(shù)前2h 禁飲與傳統(tǒng)禁食相比，無(wú)不良反應(yīng)，相反惡心、嘔吐的發(fā)生率較低［4］。干預(yù)組使用PCA 鎮(zhèn)痛泵有利于緩解術(shù)后疼痛，減少因疼痛呻吟吸入大量空氣，同時(shí)避免了因疼痛不愿早期下床活動(dòng)的情況?？祻?fù)外科護(hù)理術(shù)后早期 下肢運(yùn)動(dòng)、體位改變，產(chǎn)后操的實(shí)施對(duì)腸蠕動(dòng)有促進(jìn)作用。有研究發(fā)現(xiàn)［10］，禁食的狀態(tài)下會(huì)使得胃和小腸的蠕動(dòng)變慢，平滑肌收縮波比較紊亂，而在進(jìn)食的狀態(tài)下，胃和小腸的蠕動(dòng)變得正常，平滑肌收縮波比較規(guī)則，明顯變得頻繁和有力。術(shù)后早期給予清流質(zhì)和水也有助于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)［11］?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理正是聯(lián)合應(yīng)用了術(shù)前適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)，術(shù)后早期胃腸道進(jìn)食，下床活動(dòng)這些措施所產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)，縮短了腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。干預(yù)組腹脹發(fā)生率低于以往文獻(xiàn)報(bào)道［6］，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理有便于臨床護(hù)士掌握并運(yùn)用，具有較強(qiáng)的可行性和充分的循證依據(jù)，能夠很大程度上減少疤痕子宮剖腹產(chǎn)術(shù)后腹脹的發(fā)生，緩解產(chǎn)婦的痛苦，值得臨床推廣使用。

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