岳茂興

當今世界，重大突發(fā)事故、恐怖事件、特種意外傷害、局部戰(zhàn)爭等天災人禍的發(fā)生日益頻繁，已威脅到人類生存。據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局統(tǒng)計資料顯示，2010—2014年我國共發(fā)生危險化學品事故326起,其中80%左右的事故為危險化學品爆炸，死亡人數(shù)2237人[1]。危險化學品爆炸殺傷強度大，其所致沖燒毒復合傷在平戰(zhàn)時均可發(fā)生，具有作用時間長、傷亡種類復雜、群體傷員多、救治難度大等特點[2]。爆炸時由沖擊波、熱力、毒物同時或相繼作用于機體而造成損傷，稱之為沖燒毒復合傷。其特點是難以診斷、難以把握救治時機，因此急救極其困難[3]。此次8·12天津危險化學品倉庫爆炸所致傷害類型就是典型的沖燒毒復合傷，筆者將對其特點和急救對策作如下探討。

1 特 點

1.1 流行病學特點 （1）平時意外事故致傷，多見于化工廠、軍工廠、危險化學品倉庫等爆炸事故[4]。（2）自殺式恐怖爆炸致傷。（3）運載火箭、導彈和航天飛行器研制和使用過程中意外爆炸致傷。（4）導彈、燃料空氣炸彈(fuel air explosive, FAE)、聯(lián)合攻擊彈藥(joint direct attack munition，JDAM)等爆炸性武器致傷。（5）高能投射物擊中飛機、艦艇、潛艇等致傷。（6）特種武器發(fā)射致傷等。

1.2 損傷特點 （1）離爆心的距離直接影響著沖燒毒復合傷的發(fā)生概率。離爆心越近，沖燒毒復合傷的發(fā)生率就越高[5,6]。（2）爆炸傷事故突發(fā)性強，急救組織指揮困難。（3）由于肺是中毒致傷及沖擊波致傷最敏感的靶器官之一，也是呼吸道燒傷時主要的靶器官。因此，治療沖燒毒復合傷應重點關注肺損傷[7,8]。（4）爆炸致沖燒毒復合傷，其重要特征就是難以診斷，難以把握救治時機。（5）致傷機制復雜，外傷通常掩蓋內(nèi)臟損傷，易漏診誤診。如果對此缺乏認識，易貽誤搶救時機。（6）復合效應，傷情互相疊加。爆炸致沖燒毒復合傷不只是單一致傷因素效應的總和，而是由各種致傷因素（熱力、沖擊波及毒物）相互協(xié)同、相互疊加而成的復合效應。因此傷情復雜，并發(fā)癥多，治療極其困難。（7）傷情發(fā)展迅速。對于重度以上沖燒毒復合傷傷員，盡管傷后短時間內(nèi)將處于一個相對穩(wěn)定的代償期（維持基本的生命體征），但不久會因代償失調(diào)而出現(xiàn)病情急劇惡化，尤其是伴有嚴重顱腦損傷、兩肺廣泛出血、水腫或內(nèi)臟破裂的傷員。因此，針對重度沖燒毒復合傷的傷員，應及時進行現(xiàn)場處置和早期救治。

2 臨床表現(xiàn)

沖燒毒復合傷病因多而雜，臨床表現(xiàn)各異，可以表現(xiàn)為三種致傷因素的綜合特征，也可以表現(xiàn)為一種致傷因素為主其他致傷因素為輔的特點，其主要臨床表現(xiàn)如下。

2.1 癥狀和體征 傷者基本情況差，出現(xiàn)咳嗽頻繁、發(fā)紺、胸痛、胸悶、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、軟弱無力等表現(xiàn)。呼吸和心率均加快，分別為35～40次/min和125次/min以上。胸部聽診時可有雙肺呼吸音低并可聞及廣泛性干濕啰音，合并支氣管痙攣時出現(xiàn)喘鳴音和哮鳴音。創(chuàng)傷和燒傷嚴重時，可出現(xiàn)低血容量性休克。胃腸道損傷時有消化道出血表現(xiàn)，腎和膀胱損傷時有泌尿道出血表現(xiàn)，腹腔臟器損傷時則出現(xiàn)腹膜刺激征。

2.2 實驗室檢查 （1） 血常規(guī)：一般出現(xiàn)白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例升高。病情嚴重則表現(xiàn)為全血細胞減少甚至體溫下降，預后不良。（2）X線平片：肺紋理增粗，肺野出現(xiàn)陰影，呈片狀或云霧狀；消化道空腔臟器破裂時膈下見游離氣體。（3）心電圖：可見心率增快、幅度減低、ST-T段下降甚至T波倒置。（4）呼吸功能：血氣分析可見PaO2明顯下降，王正國等[1]報道，犬沖擊傷后8 h肺分流量平均由傷前的4.7%增至21.6%。其他尚有肺順應性降低和阻塞性通氣功能障礙等改變。（5）心肌損傷時SGOT、LDH、CPK-MB等升高；肝破裂時SGPT和SGOT升高。（6）其他輔助檢查：B超、CT可顯示沖擊波引起的肝、脾、腎破裂的表現(xiàn)，并可對損傷程度分型。

根據(jù)傷者的致傷因素、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果可明確診斷沖燒毒復合傷（圖1）。

3 危險化學品爆炸致沖燒毒復合傷的急救

3.1 現(xiàn)場急救

3.1.1 救治原則 是先救命后治傷，先重傷后輕傷，先搶后救，搶中有救，盡快脫離事故現(xiàn)場，先分類再后送，醫(yī)護人員以救為主，其他人員以搶為主，以免延誤搶救時機。采取“一戴二隔三救出”的急救措施：“一戴”即施救者應首先做好自身應急防護；“二隔”即做好自身防護的施救者應盡快隔絕毒氣，防止中毒者的繼續(xù)吸入；“三救出”即搶救人員在“一戴、二隔”的基礎上，爭分奪秒地將中毒者移離出危險區(qū)，并進行醫(yī)療救護。以兩名施救人員搶救一名中毒者為宜，可縮短救出時間[5]。

圖1 對嚴重化學性復合傷傷員會診

3.1.2 主要內(nèi)容 （1）盡快建立綠色安全有效的急救通道；（2）快速切斷事故源，盡快滅火、控爆、防爆等目的；（3）檢測確定污染區(qū)邊界，給出明顯標志，對周圍交通實行管制；（4）搶救中毒人員至安全區(qū)域，隨后送至醫(yī)院進行緊急治療；（5）檢測確定危險化學品性質(zhì)及危害程度，以掌握毒物擴散情況；（6）指導受污染區(qū)居民學習自我防護方法，必要時組織他們撤離；（7）根據(jù)危險化學品理化性質(zhì)和受污染情況對污染區(qū)進行洗消；（8）尋找、處理動物尸體，防止腐爛危害環(huán)境；（9）做好氣象、交通、通信、物資、防護等保障工作；（10）所有搶救小組人員應根據(jù)毒物情況穿戴相應防護裝備，并嚴守防護紀律，危險化學品爆炸現(xiàn)場急救工作相當復雜，急救人員需要知道其理化、毒性特點，會自己防護及保護自身安全。由于現(xiàn)場情況瞬息萬變，有關人員需要機動靈活、臨時應變，真正做到有效的科學救治。

3.1.3 脫離現(xiàn)場 應立即迅速脫離受傷環(huán)境，終止化學物質(zhì)對機體的進一步損害，但也不能盲目求快而不做預處理即送醫(yī)院?；瘜W品的致傷作用與其濃度、作用時間密切相關。一定要盡快了解該危險化學品的理化特性，以便選擇合適的洗消方法。一般來說，化學品濃度、作用時間與對機體的危害成反比，所以第一步要立即脫去被化學品浸漬的衣物，緊接著大量清水沖洗創(chuàng)面及其周圍皮膚，一是為了稀釋，二是機械沖洗，如果同時存在火焰燒傷，沖洗還有冷療作用。要求是，沖洗用水要足夠多，沖洗時間要足夠長；用一般清水（自來水、井水與河水等）即可；沖洗要持續(xù)，且持續(xù)時間大于1 h，尤其是堿燒傷，如果沖洗時間過短難以奏效。沖洗時可能會產(chǎn)熱，但由于是持續(xù)沖洗，熱量可以迅速消散。盡管有些有害化學品與水不相溶，但也可以通過沖洗的機械作用將創(chuàng)面清除干凈。生石灰致傷時，應將石灰先去除再用大量清水沖洗，以免石灰遇水生熱，加重創(chuàng)面損傷。大面積燒傷時注意保暖，因此要求沖洗用水的溫度在40℃左右，持續(xù)沖洗后包裹創(chuàng)面，并迅速送往?？漆t(yī)院進一步治療。

與其他災害相比，化學災害的急救需提前規(guī)劃，實施快速的局部（現(xiàn)場）去污染、后期的全身去污染、設立大量傷員高效的去污染措施。但是，目前各國還無有關危險化學品沾染的個人洗消技術，而其爆炸與泄漏沾染人體的事故常有發(fā)生，所以沾染危險化學品時個人洗消技術還需深入研究。因危險化學品沾染的個人洗消技術與化學生物武器除沾染技術機制相同，二者可以同步研究。研制新型液體去沾染系統(tǒng)所用材料最好豐富易得。同時要加緊步伐研制新型洗消器材，洗消效率高、速度快、洗消劑消耗少、環(huán)境適應性好、機動性強和多功能方向的新型洗消器材必將成為發(fā)展趨勢。新型洗消方法如抗毒油漆、微波等離子體消毒、毒劑自動氧化、激光消毒、吸附劑消毒、熱空氣消毒及洗滌劑消毒等的研究[10]，為尋找經(jīng)濟、簡便、迅速、有效的消毒方法開辟了新途徑，推動了我國洗消技術的發(fā)展[5]。

3.1.4 特效抗毒 皮膚染毒后，最關鍵的是及時洗消染毒部位，并迅速應用特效抗毒藥物。特效抗毒藥及抗休克藥物的應用是化學中毒和燒傷的有效治療，原則是盡快達到治療的有效量，注意量的分量和防止藥物副作用。文獻[11,12]表明莨菪堿類藥物[0.33 mg/（kg·d）]聯(lián)用地塞米松[0.33 mg/（kg·d）]沖擊療法對大部分化學中毒和燒傷有較好效果，值得推廣。比較麻煩的是部分毒物迄今尚無特效解毒藥物，對于該種毒物的治療，筆者認為應加速排尿，盡快將毒物排出體外，以減輕毒物對傷員的影響，通常采用靜脈補液并給予利尿藥。氰化物、苯胺或硝基苯等中毒所引起的嚴重高鐵血紅蛋白血癥，除給氧外，可酌情輸注適量新鮮全血，以改善缺氧狀態(tài)，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥時，應緩緩靜脈滴注1% 美藍5 ml + 維生素C 2 g＋5% 葡萄糖液20 ml。在皮膚染毒早期應減輕溶血反應，建議采用強的松、氫化可的松或地塞米松。

3.1.5 注意清洗 對于頭面部燒傷的情況，應特別注意清洗眼、鼻、耳及口腔，尤其是眼。用清水沖洗眼部時，動作要輕柔，如使用生理鹽水沖洗更好（圖2）。應立即用生理鹽水或蒸餾水持續(xù)沖洗半小時，防止出現(xiàn)眼瞼痙攣、結膜充血、流淚、角膜上皮損傷及前房混濁等。對于特殊情況應特別處理，如堿燒傷需再用3%硼酸液沖洗，而酸燒傷則用2%碳酸氫鈉液沖洗。沖洗完后需用2%熒光素染色檢查角膜損傷情況，黃綠色為傷情較輕，瓷白色則傷情較重。對于虹膜睫狀體炎的防止，可滴入1%阿托品液擴瞳，3～4次/d，為防繼發(fā)感染可用0.25%氯霉素液、1%慶大霉素液或1%多粘霉素液滴眼，以及涂0.5%金霉素眼膏等，在減輕眼部的炎性反應方面，可采用醋酸可的松眼膏。若是眼部局部燒傷，為防止干燥所致眼部損害，應用單層油紗布覆蓋以保護裸露的角膜，可不用眼罩或紗布包扎。

3.1.6 及時緊急處理 在搶救化學燒傷的同時，需特別注意是否存在直接威脅生命的復合傷或多發(fā)傷，如腦外傷、心跳呼吸驟停、窒息、骨折或氣胸等，若存在上述復合傷或多發(fā)傷應及時按外傷急救原則作相應的緊急處理。

圖2 危險化學品爆炸致沖燒毒復合傷傷員的頜面部臨床表現(xiàn)

3.1.7 保護創(chuàng)面 保護化學燒傷中受感染創(chuàng)面是較為關鍵的環(huán)節(jié)，應用清潔的被單或衣物對創(chuàng)面進行簡單包扎，原則為不弄破水泡，保護表皮。對于嚴重燒傷者不需涂抹任何藥物，以免造成入院后的診治困難。沖洗眼部燒傷時可用生理鹽水，用棉簽拭除異物，涂抗生素眼膏或滴消炎眼藥水。

3.1.8 鎮(zhèn)靜止痛抗休克 在化學災害中，燒傷傷員均存在不同程度的疼痛及煩躁不安，可給予口服安定鎮(zhèn)靜藥（如利眠寧、安定等）。當傷員出現(xiàn)脫水及早期休克等癥狀，若傷員尚能口服，可給予淡鹽水（少量多次飲用），禁忌飲用白開水和糖水。而對于超過40%的大面積燒傷重傷員，傷后24 h須禁食，因為傷員極易發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，加上吞咽氣體易致腹脹；若傷員出現(xiàn)口渴不止的情況，可給少量水滋潤口咽，并注意保暖。

3.2 傷員運送途中應注意的問題 傷員后送，即傷員運送，是將經(jīng)過現(xiàn)場初步處理后的傷員送到具備更高級醫(yī)療技術條件的醫(yī)院的過程。傷員搬運方法和搬運工具的選擇并不拘泥，一般要根據(jù)具體情況做出合適的選擇。現(xiàn)場的首批醫(yī)學救援人員應掌握后送指征，對化學中毒與燒傷傷員的傷情及時做出分類，做好后送前的醫(yī)療處置，而且在后送途中要不間斷地對危重傷員進行搶救和復蘇，盡快后送，使傷員在最短時間內(nèi)能獲得必要治療。批量傷員救治時，應注意傷員持續(xù)性創(chuàng)傷的概率與其距離爆炸中心的遠近有關。爆炸中心附近的傷員會遭受各種創(chuàng)傷，而那些離爆炸中心很遠的傷員僅表現(xiàn)為穿透性損傷[13]。

在后送途中應注意以下傷情的處理：（1）傷員呼吸道的管理很重要，一般通過合適的體位保持氣道通暢，昏迷傷員轉運時，采用傷側臥位，保持持續(xù)性的吸氧、輸液、人工控制呼吸和體外心臟按壓等；（2）對連伽胸傷員，加壓包扎很重要；對開放性氣胸傷員，用大塊敷料密封胸壁創(chuàng)口很有效；若有張力性氣胸，可用針排氣；（3）迅速明確損傷累及部位，及是否直接危及傷員的生命。一般救治的順序為心胸部外傷—腹部外傷—顱腦損傷—四肢、脊柱損傷等。準確判斷傷情，并優(yōu)先處理危及傷員性命的損傷。（4）熟悉相關診斷技術，并妥善應用，如行心包、胸腔穿刺引流術可確診心臟壓塞、血胸、氣胸，腹腔穿刺或腹腔灌洗對腹內(nèi)臟器傷情診斷的準確率可高達95%；（5）控制活動性外出血，遇有因肢體大血管撕裂要上止血帶，并注意定時放松止血帶；（6）開放性骨折用無菌敷料包扎，閉合骨折用夾板或就地取材進行制動；（7）止痛、鎮(zhèn)靜藥類藥物可適量給予，有顱腦傷或呼吸功能不良者，禁用嗎啡、杜冷丁等。

3.3 急性化學性肺水腫的處理 危險化學品中毒后的關鍵性治療為應用特效抗毒藥物，其原則是早期、足量、盡快達到治療的有效量，并注意防止不良反應。主要處理措施包括：（1）臥床休息。肺損傷疑似傷員應臥床休息，以減輕心肺負擔，防止肺出血加重。（2）保持呼吸道通暢。如有呼吸道燒傷、嚴重上呼吸道阻塞或有窒息危險時，應盡早施行氣管切開術。（3）氧療。間斷高流量(3～5 L/min)吸氧，同時濕化吸入50%的酒精抗泡或用1%二甲基硅油霧化劑消泡，每次1～3 min，30 min一次。（4）解除支氣管痙攣。可采用0.25%～0.5%異丙基腎上腺素或0.2%舒喘靈或地塞米松氣霧劑，每次吸數(shù)分鐘；也可用支氣管擴張藥氨茶堿0.25～0.50 g加入50%生理鹽水20 ml中，由靜脈緩慢注入；待癥狀改善后停止。（5）機械輔助呼吸。如氧療不能糾正氧分壓的降低，全身缺氧情況也未見改善，則需采取機械輔助呼吸。一般可采用間歇正壓呼吸(intermittent positive pressure breathing，IPPB)，以提高有效肺泡通氣量，減少生理性死腔和肺分流量，改善氧合作用。如IPPB不能使氧分壓達到10.7 kPa（80 mmHg），可考慮改用持續(xù)正壓呼吸（continuous positive pressure breathing, CPPB）。但一般認為沖擊傷伴有氣栓存在者，應禁止使用，若治療中出現(xiàn)氣栓，也應立即停用。有人推薦高頻通氣療法，因為其提供的潮氣量和氣道壓力都較低，可用于空氣栓塞的傷員，減少氣栓的危險性。（6）脫水。一般采取速尿20 mg，每天1～2次，連續(xù)使用2～3 d；或用20%甘露醇250 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。（7）增強心肌收縮力。心率快者用0.2～0.4 mg西地藍靜推，出現(xiàn)循環(huán)衰竭現(xiàn)象時可用毒毛旋花子苷K 0.125～0.25 mg溶于25%葡萄糖溶液20 ml中緩慢靜脈滴注。（8）維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸新療法[14-17]，確有利尿、解毒、抗氧化、減少滲出、促進機體酶代謝、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能的功效，治療化學性肺水腫很有效。用法：20AA復方氨基酸（豐諾安）聯(lián)用維生素B6的新療法處方[4]：a.重癥傷員：0.9%NS 250 ml+維生素B65 g+維生素C 2 g，每日2次靜脈滴注，20AA復方氨基酸500 ml/d，靜脈滴注，1次/日；連續(xù)使用直致病情控制。b.中度傷員：20AA復方氨基酸500 ml/d，靜脈滴注， 1次/d；0.9%NS 250 ml +維生素B65 g+維生素C 2 g, 每日1次靜脈滴注，連續(xù)使用直致病情控制。c. 輕度傷員：20AA復方氨基酸500 ml/d，靜脈滴注， 1次/d；0.9%NS 250 ml+維生素B63 g/次+維生素C 2 g，1次/d，靜脈滴注，連續(xù)使用直致病情控制。

3.4 對癥治療和支持療法 沖燒毒復合傷救治的一個重要方面是對癥治療和支持療法，該療法的基本原則包括：（1） 密切關注傷員傷情變化，尤其是由爆炸沖擊傷導致的動脈氣體栓塞、遲發(fā)性胃腸穿孔等。（2） 維持水、電解質(zhì)及酸堿度平衡，及時糾正低氧血癥。（3）臟器功能支持，預防器官功能障礙，例如充分有效的復蘇，清除和引流感染灶并對循環(huán)、呼吸和代謝功能進行支持等。（4）適時、適量補充血漿或白蛋白等。（5）有效控制抽搐與驚厥，當給予維生素B6仍不能有效止痙時，可肌肉注射0.2 g苯巴比妥鈉。（6）應用抗氧化劑，如維生素C、維生素E、谷脫甘肽類脂酸與牛磺酸單獨或聯(lián)合應用，有利于減輕氮氧化物導致的肺效應。（7）免疫調(diào)理，如給予人參皂甙、黃芪多醣、γ干擾素等，以增強機體免疫功能，促進機體的修復和愈合等。

4 小 結

突發(fā)危險化學品事故的強烈刺激使部分公眾在精神上難以適應，主要表現(xiàn)為恐懼，聽信謠言等，對傷病員造成的精神創(chuàng)傷尤其明顯，因此要特別關注公眾的心理危害程度并及時采取有效的應對策略。

臨床上，沖燒毒復合傷病情進展迅速，救治十分困難，傷員病死率極高，因而綜合有效的治療至關重要，主要包括心肺復蘇、應用抗泡劑、超聲霧化吸入、抗過敏或應用堿性中和劑、消除高鐵血紅蛋白血癥、莨菪堿類藥物聯(lián)用地塞米松沖擊療法、維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸新療法、采取適當?shù)捏w位、進行高流量吸氧，以保證組織細胞供氧、維持重要腔器功能、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等，積極對癥治療和支持療法，以促進機體的修復和愈合等。

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