張金龍，梅浩浩，莫國生 綜述，齊江彤 審校

結(jié)核?。╰uberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis）引起的一種慢性感染性疾病，以肺結(jié)核最常見，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%，其中痰中排菌者為傳染性肺結(jié)核。20世紀(jì)80年代中期以來，結(jié)核病疫情又死灰復(fù)燃，出現(xiàn)了多重耐藥菌[1]，同時(shí)部分患者合并肝病、獲得性免疫缺陷綜合征等影響抗結(jié)核藥物使用或機(jī)體抵抗力的疾病，給結(jié)核病的防治帶來了新的挑戰(zhàn)。因此結(jié)核病仍然是當(dāng)前嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織評(píng)估，我國年新發(fā)結(jié)核病例130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二[2,3]。部隊(duì)是一個(gè)較為特殊的群體，平時(shí)多為封閉式管理、生活、學(xué)習(xí)，訓(xùn)練相對(duì)集中，而且訓(xùn)練強(qiáng)度較大，一旦有傳染性肺結(jié)核患者進(jìn)入，就有引起疾病播散的可能，造成肺結(jié)核病的流行和暴發(fā)。新兵來自全國各地，卡介苗接種覆蓋率有差異，與外界人群接觸程度不同，年齡（18～24歲）也處在肺結(jié)核病高發(fā)期，筆者就曾有對(duì)新入伍的1715名新兵檢查發(fā)現(xiàn)5名肺結(jié)核的經(jīng)歷[4]，因此，把好新兵入伍關(guān)是預(yù)防肺結(jié)核傳入部隊(duì)的有效環(huán)節(jié)。對(duì)新兵進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，了解新兵結(jié)核感染狀況，可為軍隊(duì)結(jié)核病防治工作提供參考依據(jù)；同時(shí)對(duì)結(jié)果強(qiáng)陽性者進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療，可以減少新兵結(jié)核病發(fā)病率。筆者從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)部隊(duì)新兵結(jié)核病篩查情況作一綜述。

1 流行情況

文獻(xiàn)[5]報(bào)道我國現(xiàn)有肺結(jié)核患者600萬，各年齡段均有分布，但15～44歲的病例占33.6%，特別是傳染性肺結(jié)核患者中43%為青壯年，幾乎占全部傳染源的一半，該年齡段正好是新兵入伍、地方學(xué)員特招入伍的年齡。據(jù)文獻(xiàn)[6]表明，近10年部隊(duì)肺結(jié)核發(fā)病呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢(shì)。發(fā)病升高可能與國家疫情回升和部隊(duì)缺乏明確的結(jié)核病防控規(guī)劃有關(guān)。1997年開始將肺結(jié)核由丙類傳染病歸為乙類傳染病進(jìn)行管理，1999年總后下發(fā)《軍隊(duì)結(jié)核病防治方案》，軍隊(duì)結(jié)核病防控取得了一定成效，但離結(jié)核病控制還相距甚遠(yuǎn)。1997年之后肺結(jié)核發(fā)病率報(bào)告逐年降低，但其在部隊(duì)傳染病報(bào)告中的構(gòu)成比卻逐年升高，由近10%上升到約20%[6]。全軍疾病監(jiān)測(cè)中心的疫情報(bào)告數(shù)據(jù)資料顯示，1992—2001年全軍共報(bào)告肺結(jié)核14 331例，10年間均居傳染病報(bào)告的第3位；所有病例中，男性居多（92.31%），戰(zhàn)士居多（66.06%），發(fā)病年齡以19～25歲居多[6]。由此可見，肺結(jié)核仍然是影響部隊(duì)官兵健康的主要傳染病之一。

2 篩 查

2.1 篩查試劑及注射方法 采用人型結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（purified protein derivative of tuberculin，TB-PPD），1 ml/支，50 U/ml，選擇左前臂掌側(cè)中下1/3處皮內(nèi)注射，0.1 ml/次（5 U），觀察48、72 h局部反應(yīng)。但是，目前世界上許多國家仍然缺乏用于結(jié)核檢測(cè)的TB-PPD。來自23個(gè)歐洲國家的35名醫(yī)師提供的基于14個(gè)不同國家的報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，其中的60%缺乏TB-PPD[7]。

2.2 皮試結(jié)果判斷 采用我國目前通用的判斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察注射部位紅暈及硬結(jié)大小，但以硬結(jié)大小為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，即局部稍有紅腫，硬結(jié)平均直徑＜5 mm者為陰性（-）；5～9 mm為陽性（+）；10～19 mm為中度陽性（++）；成人受試者硬結(jié)直徑≥20 mm或有水泡及局部壞死者為強(qiáng)陽性（+++）。

2.3 皮試結(jié)果判斷影響因素 影響結(jié)核菌素反應(yīng)結(jié)果的因素很多，客觀因素有結(jié)核菌素效價(jià)太低、劑量不足、安瓿的吸附作用、注射技術(shù)誤差、保存條件的把握等。機(jī)體因素如患重癥疾病、先天性免疫功能缺失、急性傳染病、老年人、惡液質(zhì)等致免疫反應(yīng)下降時(shí)多可使結(jié)核菌素反應(yīng)出現(xiàn)假陰性，筆者曾經(jīng)報(bào)道的1例不典型重癥結(jié)核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎就是這種情況[8]；但如果受非典型分枝桿菌感染時(shí)也可以出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

2.4 新兵復(fù)檢肺結(jié)核篩查步驟 新兵入伍體格復(fù)檢時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目胸透或胸片基礎(chǔ)上加做1∶2000 TBPPD試驗(yàn)，如胸片發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或1∶2000TB-PPD試驗(yàn)（+++），予以胸部計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）聯(lián)合T-SPOT檢測(cè)，如有痰可找結(jié)核桿菌，明確肺結(jié)核患者，統(tǒng)計(jì)肺結(jié)核檢出率。對(duì)于1∶2000TB-PPD試驗(yàn)（++）嚴(yán)密觀察，必要時(shí)胸部CT檢查，如有可疑肺結(jié)核，予以T-SPOT檢測(cè)。具體見圖1。

3 篩查的意義及措施

圖1 肺結(jié)核病篩查路線圖

結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳叭允呛Y查結(jié)核菌感染和結(jié)核病輔助診斷的方法之一[9]，國內(nèi)外在結(jié)核菌感染篩查時(shí)也有采用硬結(jié)直徑≥15mm或硬結(jié)部位出現(xiàn)水泡、丘疹、壞死、淋巴管炎者作為強(qiáng)陽性標(biāo)準(zhǔn)的[1,10]，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果不僅用于檢查機(jī)體是否受過結(jié)核菌感染，而且能顯示出機(jī)體對(duì)結(jié)核所產(chǎn)生的免疫力[11]；雖然有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽性或假陰性，但簡(jiǎn)便、實(shí)用，特別是強(qiáng)陽性結(jié)果對(duì)結(jié)核病的防控具有重大意義，主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：（1）新兵結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性可作為新兵中潛伏性結(jié)核菌感染（latent TB infection, LTBI）的預(yù)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)可能是現(xiàn)在或?qū)頃?huì)患結(jié)核病者，屬于高危人群[12,13]。（2）對(duì)于結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性新兵可以行預(yù)防性抗結(jié)核治療，能明顯減少結(jié)核病的發(fā)生[14,15]。有資料顯示對(duì)LTBI者進(jìn)行異煙肼預(yù)防治療至少6個(gè)月的，保護(hù)率為69%，12個(gè)月則為93%[16]。（3）結(jié)核菌素在新兵體格復(fù)檢中的應(yīng)用為肺結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)、早診斷提供了有力手段，有文獻(xiàn)[17]報(bào)道結(jié)核菌素試驗(yàn)篩查發(fā)現(xiàn)患者的效率是因癥就診方式的12倍，有效防止新兵結(jié)核患者引起部隊(duì)內(nèi)部流行傳播或暴發(fā)流行的可能。（4）通過對(duì)剛?cè)胛樾卤_展結(jié)核菌素試驗(yàn)，了解新兵中的結(jié)核菌感染狀況，為上級(jí)疾控部門對(duì)部隊(duì)結(jié)核病防控策略的制定提供有力依據(jù)。（5）對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的新兵，在排除各種因素后，予以卡介苗接種可以使這部分新兵機(jī)體形成有效的免疫力，結(jié)核菌感染可能性就會(huì)大大減少。

4 小 結(jié)

結(jié)核菌素試驗(yàn)是目前國內(nèi)外普遍推薦使用的方法，廣泛應(yīng)用于大中學(xué)生、部隊(duì)等集中居住群體的結(jié)核病感染的篩查和某區(qū)域人口LTBI狀況的調(diào)查。現(xiàn)代結(jié)核病控制措施主要是通過發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病傳染源或是對(duì)已受結(jié)核菌感染的對(duì)象采取減少發(fā)病的措施[18]。結(jié)核分枝桿菌感染的可能性和感染后發(fā)病的危險(xiǎn)性決定了篩選預(yù)防性治療對(duì)象為目的的結(jié)核菌素反應(yīng)陽性標(biāo)準(zhǔn)[19]。高的發(fā)病率而又能覆蓋較大比例的新發(fā)病人是作為預(yù)防性治療對(duì)象的結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的條件,使特異性和敏感性達(dá)到較好平衡[20]。部隊(duì)集體生活易造成結(jié)核病的傳播和流行，因此，將結(jié)核菌素試驗(yàn)列為新兵入伍體格復(fù)檢的必測(cè)項(xiàng)目，對(duì)新兵結(jié)核病防控做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可避免因新兵入伍帶來結(jié)核病在部隊(duì)中的傳播和流行。同時(shí)，要建立以總部疾病控制中心、總隊(duì)疾病控制科、支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)防疫軍醫(yī)為主線的部隊(duì)內(nèi)部結(jié)核病監(jiān)控體系，隨時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)病情況；充分利用各種載體，如部隊(duì)內(nèi)部三級(jí)網(wǎng)、專題講座、廣播、板報(bào)、發(fā)放健康資料等多種形式，加大對(duì)新兵結(jié)核病防治衛(wèi)生宣教力度，引導(dǎo)、鼓勵(lì)新兵積極參加訓(xùn)練，加強(qiáng)鍛煉，經(jīng)常保持宿舍等公共場(chǎng)所開窗通風(fēng)換氣，不隨地吐痰，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，增強(qiáng)新兵對(duì)結(jié)核病的防范意識(shí)，最終達(dá)到控制傳染源、降低發(fā)病率和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的目的。

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