楊阿諾

(湖南師大公共管理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410081)

人類社會(huì)得以延續(xù)和發(fā)展離不開(kāi)新生命的健康誕生，生命的延續(xù)和社會(huì)的傳承是如此重要，而孕產(chǎn)婦作為新生命降臨的載體，其身心健康狀況直接影響著新生兒健康與否。孕產(chǎn)婦在特殊時(shí)期需要經(jīng)歷身體、心理及社會(huì)角色的重新整合，不可避免的會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒甚至心理問(wèn)題。對(duì)孕產(chǎn)婦健康的關(guān)注應(yīng)該包括兩個(gè)方面:一是身體健康指數(shù)，二是心理健康情況?；诖?，我們對(duì)懷化市鶴城區(qū)孕產(chǎn)婦保健工作進(jìn)行了調(diào)查。

一、問(wèn)題的提出

2015年大年初三，懷化市城鄉(xiāng)結(jié)合部一位剛為家中添丁本該享受天倫之樂(lè)的孕婦卻從自家樓上跳樓殞命，喜事變成了悲事。而通過(guò)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的訪談了解到:該孕婦家庭背景比較復(fù)雜，曾有過(guò)家庭，育有一子，不幸夭折。前夫常常家暴，離婚后與現(xiàn)任丈夫認(rèn)識(shí)并同居，現(xiàn)任丈夫是家中單傳獨(dú)子。與現(xiàn)任丈夫同居時(shí)懷孕，懷孕7個(gè)月后兩人才領(lǐng)結(jié)婚證。十月懷胎后產(chǎn)下一女，本該高興的家庭氣氛卻很壓抑。在各種壓力之下，該孕婦最后選擇的極端的方式結(jié)束自己生命。

從這些了解到的信息可以推測(cè)悲劇發(fā)生的原因是多方面的:1.高齡產(chǎn)婦自身身體狀況不好;2.該女子有過(guò)不幸的婚姻經(jīng)歷，且這種經(jīng)歷使得現(xiàn)任公婆在她未過(guò)門(mén)前就產(chǎn)生了芥蒂;3.懷孕前未婚同居，沒(méi)有法定婚姻保障;4.夫家希望生個(gè)男孩的傳統(tǒng)觀念使得孕婦在懷孕期間壓力太大;5.沒(méi)能生下男孩而被夫家責(zé)備。由此可見(jiàn)，盡管該孕婦女自身身體狀況不佳對(duì)其心理有一定的影響，但一系列的社會(huì)壓力致使該孕婦出現(xiàn)的嚴(yán)重心理問(wèn)題才是悲劇發(fā)生的根本原因。

根據(jù)知網(wǎng)期刊檢索發(fā)現(xiàn)，各界學(xué)者對(duì)孕產(chǎn)婦心理健康方面的研究呈逐年上升的趨勢(shì)，孕產(chǎn)婦心理健康問(wèn)題的重要性可見(jiàn)一斑。孕產(chǎn)婦隨著身體的快速變化、對(duì)分娩的擔(dān)憂以及社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變等會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、憂郁、不安等情緒改變，如果不重視便會(huì)上升至心理問(wèn)題。根據(jù)著名的美國(guó)社會(huì)學(xué)家馬斯洛提出的人類需求層次理論［1］，孕產(chǎn)婦正處于急需安全感、愛(ài)與歸屬感及尊重的時(shí)期，在這些需求沒(méi)有被滿足的情況下，孕產(chǎn)婦因?yàn)樾睦韱?wèn)題造成孕期和產(chǎn)后的抑郁可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。國(guó)外報(bào)道這種產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率為30%［2］，其表現(xiàn)主要為情緒改變，自我評(píng)價(jià)降低，創(chuàng)造性思維受損，對(duì)生活缺乏信心，嚴(yán)重者甚至絕望，出現(xiàn)自殺或殺嬰傾向［3］。

既然孕產(chǎn)婦心理健康問(wèn)題業(yè)已成為學(xué)術(shù)界和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)，那么懷化市孕產(chǎn)婦保健工作中孕產(chǎn)婦心理健康問(wèn)題是否也受到足夠的重視呢?

二、懷化市孕產(chǎn)婦保健工作主要內(nèi)容和成效

懷化市孕產(chǎn)婦保健工作分為若干行政單位，每個(gè)行政單位都確保有醫(yī)生或婦女保健員負(fù)責(zé)轄區(qū)孕產(chǎn)婦保健工作，下派醫(yī)生或保健員全年分時(shí)段不定期走訪縣市區(qū)，為周邊縣鄉(xiāng)婦女及有孕產(chǎn)婦的家庭提供上門(mén)免費(fèi)體檢，宣傳衛(wèi)生知識(shí)，提高人們預(yù)防疾病意識(shí)，提倡優(yōu)生優(yōu)育的觀念，同時(shí)建立了網(wǎng)上婦幼管理系統(tǒng)。這種工作形式可以比較全面的掌握本市育齡婦女身體健康狀況、孕婦孕期情況，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)合部育齡婦女對(duì)婦科疾病知識(shí)的了解以便積極預(yù)防，增加?jì)雰捍婊盥?，保證兒童能夠健康成長(zhǎng)。有利于提高孕產(chǎn)婦建卡 (在醫(yī)院拿身份證建立就醫(yī)卡片記錄身體健康信息)率和孕前預(yù)防，使出生缺陷及早發(fā)現(xiàn)。

懷化市孕產(chǎn)婦保健工作的主要內(nèi)容有:1.對(duì)孕產(chǎn)婦的死亡控制，包括孕產(chǎn)婦死亡控制、剖宮產(chǎn)率控制、婦幼衛(wèi)生服務(wù)及技術(shù)管理等信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、質(zhì)量控制和匯總上報(bào)。2.掌握全市婦女健康狀況及影響因素，實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩進(jìn)本地醫(yī)療全免費(fèi)，農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目與婦女病查治，預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播，婚前一血檢查，孕產(chǎn)婦健康管理。3.對(duì)本市各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展的婦幼衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行檢查、考核與評(píng)價(jià)。4.負(fù)責(zé)指導(dǎo)和開(kāi)展全市的孕產(chǎn)婦保健健康教育與健康促進(jìn)工作，組織實(shí)施全市母嬰保健技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)各縣市區(qū)衛(wèi)生院開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并提供技術(shù)支持。5.婦幼衛(wèi)生保障措施的實(shí)施和孕產(chǎn)婦保健能力的建設(shè)等。不管是從婦女身體健康的檢查和疾病預(yù)防，還是從孕產(chǎn)婦孕前至分娩情況的監(jiān)控，乃至對(duì)各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核，可以看出懷化市鶴城區(qū)相關(guān)部門(mén)對(duì)婦女身體健康方面的工作是做的比較到位的。

調(diào)查了解到，當(dāng)?shù)卦谠挟a(chǎn)婦身體健康工作方面，對(duì)育齡婦女檢查、孕婦建卡率、產(chǎn)檢率、早檢率、醫(yī)護(hù)人員訪視率的監(jiān)控形成了孕產(chǎn)婦的“三級(jí)預(yù)防”。一級(jí)預(yù)防是為育齡婦女免費(fèi)體檢，宣傳健康知識(shí)和體檢的必要性，以便提早預(yù)防疾病，尤其是待孕婦女，提前的檢查可以提早發(fā)現(xiàn)身體隱患，先治病再懷孕，從源頭保證孕產(chǎn)婦懷上健康生命的幾率;二級(jí)預(yù)防是提倡孕期婦女去醫(yī)院建卡，常去醫(yī)院做產(chǎn)檢。胎兒器官的形成主要在妊娠的前三個(gè)月，如果胎兒有問(wèn)題需提前引產(chǎn)，避免問(wèn)題胎兒出生，嚴(yán)重時(shí)影響孕婦自身生命安全。著重關(guān)注高齡孕婦妊娠合并癥、并發(fā)癥等，以便問(wèn)題出現(xiàn)及時(shí)治療;三級(jí)預(yù)防是對(duì)新生兒有無(wú)遺傳代謝病的檢查，以便盡早治療，提高新生兒的生存能力，加強(qiáng)陽(yáng)性患兒召回、診治和隨訪管理。

僅從懷化市鶴城區(qū)近6年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，隨著婦幼管理系統(tǒng)的不斷完善，走街串巷式的免費(fèi)婦幼服務(wù)，婦女保健員對(duì)孕婦孕期衛(wèi)生知識(shí)宣傳，倡導(dǎo)孕婦在正規(guī)醫(yī)院建卡、定期檢查，并且對(duì)其產(chǎn)后的健康狀況進(jìn)行訪視等一系列工作，使得孕婦的建卡率、產(chǎn)檢率、早檢率都呈明顯上升趨勢(shì) (見(jiàn)圖1)。這種上升趨勢(shì)提升了孕婦及胎兒的健康水平，對(duì)孕婦順利生產(chǎn)及新生兒健康成長(zhǎng)都有很好的指導(dǎo)作用，與此同時(shí)，嬰幼兒死亡率也得到了有效控制(見(jiàn)圖2)。全市近5年的數(shù)據(jù)也與上述內(nèi)容描述的趨勢(shì)一樣，隨著保健工作的開(kāi)展，嬰幼兒死亡率呈下降趨勢(shì)。

圖1 2009－2014年懷化市孕婦系統(tǒng)管理、建卡、產(chǎn)檢、早檢及產(chǎn)后訪視率 (%)

在孕產(chǎn)婦的死亡控制方面，2009年以來(lái)的數(shù)據(jù)顯示，懷化市對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的控制工作處于平臺(tái)期，相關(guān)部門(mén)對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的具體情況和主要原因均有記錄和分析，死亡的孕產(chǎn)婦絕大多數(shù)多為農(nóng)村戶口，個(gè)人知識(shí)技能欠缺、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)知識(shí)技能和技術(shù)水平欠缺、當(dāng)?shù)毓芾頇C(jī)制存在缺陷以及血液和設(shè)備等資源不足是影響死亡的主要因素。在婦女健康管理方面，當(dāng)?shù)貙?duì)婦女病、孕產(chǎn)婦傳染病 (主要為艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播)的檢測(cè)率呈上升趨勢(shì) (以艾滋病為例，見(jiàn)圖3)，在婚檢率穩(wěn)步提升的同時(shí)，婚檢檢出疾病的趨勢(shì)也在上升，對(duì)這些方面的檢測(cè)利于對(duì)疾病的及早干預(yù)治療。對(duì)各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)其有規(guī)范的要求和考察評(píng)分體系，這樣能從整體上掌握和了解全市婦女及孕產(chǎn)婦身體健康狀況，同時(shí)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生情況的掌握能在需要時(shí)提供及時(shí)指導(dǎo)和建議，且對(duì)這些機(jī)構(gòu)有管理約束作用。

圖2 2009－2014年懷化市嬰幼兒死亡數(shù)率 (‰)

圖3 2009－2013年懷化市孕產(chǎn)婦HIV檢測(cè)趨勢(shì)

三、懷化市孕產(chǎn)婦保健工作缺陷

綜上所述，我們可以看出，懷化市孕產(chǎn)婦保健工作在針對(duì)孕產(chǎn)婦身體素質(zhì)的各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)和監(jiān)控方面是比較健全的，也是成效顯著的，但也存在著一些不足和缺陷。

1.在工作內(nèi)容設(shè)置上，懷化市對(duì)孕產(chǎn)婦保健工作主要集中在身體素質(zhì)方面，如孕產(chǎn)婦死亡情況，婦女病、傳染病等的檢測(cè)與治療，孕產(chǎn)婦的分娩情況 (順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn))和營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其注重農(nóng)村孕產(chǎn)婦身體健康知識(shí)普及，宣傳農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策等。2.在解決問(wèn)題的方式上，工作人員的指導(dǎo)意見(jiàn)一般從醫(yī)療技術(shù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生保健、身體健康教育等幾個(gè)方面入手，召集相關(guān)孕產(chǎn)婦，進(jìn)行集中式的健康教育宣傳，較少有針對(duì)性的個(gè)別指導(dǎo)。極少關(guān)注和重視對(duì)孕產(chǎn)婦家庭成員的相關(guān)指導(dǎo)。3.在宣傳孕產(chǎn)婦保健知識(shí)內(nèi)容上，宣傳的內(nèi)容除了常規(guī)的生理健康知識(shí)，很少涉及到孕產(chǎn)婦可能會(huì)面臨的心理情緒問(wèn)題。4.缺少孕產(chǎn)婦普遍心理壓力緩解與開(kāi)導(dǎo)干預(yù)機(jī)制。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，懷化市相關(guān)工作人員雖然會(huì)對(duì)精神異常的孕產(chǎn)婦進(jìn)行積極干預(yù)治療，但普遍沒(méi)有對(duì)孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)、監(jiān)控和管理。在對(duì)當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)婦保健工作情況的整理中發(fā)現(xiàn)，不管是工作業(yè)務(wù)還是數(shù)據(jù)管理上，都沒(méi)有涉及到心理方面。

懷化市當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)婦保健工作中存在的不足和缺陷，恰好從一個(gè)側(cè)面大體反映了我國(guó)現(xiàn)階段整個(gè)孕產(chǎn)婦保健工作的現(xiàn)狀。相關(guān)工作機(jī)構(gòu)或人員不夠重視或者完全沒(méi)有注意到心理健康因素對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)生的影響。這種影響是消極的，輕則可能對(duì)胎兒發(fā)育不利，重則甚至?xí)乖挟a(chǎn)婦輕生。對(duì)文首描述的女性情況就是由于相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)其心理狀況不重視，沒(méi)有及時(shí)采取干預(yù)和疏導(dǎo)，以至其后來(lái)出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問(wèn)題，從而導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。

心理健康指的是個(gè)體能夠適應(yīng)發(fā)展著的環(huán)境，具有完善的個(gè)性特征;且其認(rèn)知，情緒反應(yīng)，意志行為處于積極狀態(tài)，并能保持正常的調(diào)控能力［4］。孕婦孕期不良情緒與產(chǎn)后抑郁相關(guān)［5］，而影響孕產(chǎn)婦心理健康的因素是多方面的。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，除了受自身年齡、文化程度、個(gè)性、健康情況等因素的影響，孕產(chǎn)婦在居住地、分娩方式、胎數(shù)、嬰兒性別、家庭、社會(huì)、親人的表現(xiàn)、醫(yī)護(hù)人員及周?chē)h(huán)境等多方面影響因素下易出現(xiàn)精神、心理障礙［6］。有研究認(rèn)為，家庭關(guān)系與產(chǎn)后抑郁密切相關(guān)，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生不是產(chǎn)婦個(gè)人的問(wèn)題，而是以家庭為單位的整體問(wèn)題［7］。社會(huì)支持和良好的家庭功能有助于產(chǎn)婦抑郁情緒改善，如能及時(shí)得到家人精神和情感的支持，可以有效改善產(chǎn)婦抑郁情緒，提高其社會(huì)應(yīng)激力，尤其是來(lái)自丈夫的支持與體貼作用更明顯［8］。

文首個(gè)案是孕產(chǎn)婦心理健康問(wèn)題的極端而典型的體現(xiàn)。該孕婦主要是在缺乏社會(huì)支持的情況下得了產(chǎn)后抑郁癥，失敗的婚姻經(jīng)歷，經(jīng)歷過(guò)喪子之痛;與現(xiàn)任丈夫未婚先孕;年齡偏大，身體機(jī)能下降，自身心理素質(zhì)本就不高;不僅沒(méi)得到家庭支持，反而要承受來(lái)自家庭要求生兒子的心理壓力;家庭親密度低，社會(huì)支持不足，女兒的降臨就如“壓死駱駝的最后一根稻草”，來(lái)自婆家的壓力使她的心理承受能力防線崩潰，使其患上嚴(yán)重的產(chǎn)后抑郁癥。該產(chǎn)婦于家中跳樓身亡，家屬未追究醫(yī)院責(zé)任。通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)生認(rèn)為該醫(yī)院忽視了孕產(chǎn)婦心理健康問(wèn)題，如果家屬追究責(zé)任，負(fù)責(zé)產(chǎn)檢、接生的醫(yī)院也難辭其咎。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在該孕婦還在醫(yī)院時(shí)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其心理狀況不佳，沒(méi)有引起重視也未能及時(shí)提供心理輔導(dǎo)。

四、完善懷化市孕產(chǎn)婦保健工作的建議

盡管通過(guò)這些年的努力，懷化市孕產(chǎn)婦保健工作取得了不菲的成績(jī)，但要想進(jìn)一步完善該市孕產(chǎn)婦保健工作，必須針對(duì)其工作缺陷，從孕產(chǎn)婦的心理健康問(wèn)題入手，做好以下幾個(gè)方面的工作:

1.在相關(guān)部門(mén)成立心理健康教育科室，專人管理。從孕婦早孕宣教開(kāi)始，增加心理、行為等知識(shí)的宣教，增進(jìn)孕婦對(duì)自己心理變化的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)孕婦培養(yǎng)良好的性格習(xí)慣。同時(shí)，在孕婦孕早期和產(chǎn)后進(jìn)行人格神經(jīng)質(zhì)維度測(cè)定，評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的孕婦建議將其納入孕產(chǎn)婦心理健康問(wèn)題高危管理。

2.對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行心理輔導(dǎo)。在心理狀態(tài)檢測(cè)的基礎(chǔ)上，了解孕婦焦慮狀態(tài)、睡眠情況、負(fù)性生活事件及夫妻感情等情況，對(duì)焦慮嚴(yán)重、睡眠差、負(fù)性生活事件及夫妻感情差的產(chǎn)婦給予高度重視。隨著分娩日子的鄰近孕婦的焦慮情緒也逐漸加強(qiáng)，當(dāng)?shù)乜梢栽谥皨D女保健員工作的基礎(chǔ)上，增加孕產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)內(nèi)容，為心理狀態(tài)不好的孕產(chǎn)婦提供心理支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，孕產(chǎn)婦在入院后可以進(jìn)行針對(duì)性的心理輔導(dǎo)和產(chǎn)程知識(shí)專題宣教，減輕她們的產(chǎn)前焦慮，使她們對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生親近感和信心。

3.針對(duì)孕產(chǎn)婦家庭進(jìn)行心理健康知識(shí)宣傳。除孕婦需要心理輔導(dǎo)以外，根據(jù)孕婦家庭環(huán)境、社會(huì)支持情況，同時(shí)也應(yīng)對(duì)孕婦家屬共同進(jìn)行相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，宣傳科學(xué)思想觀念，減輕傳統(tǒng)觀念帶給孕婦心理壓力，以減少產(chǎn)后抑郁癥得病幾率，同時(shí)也有利于社會(huì)良好風(fēng)氣的倡導(dǎo)。有學(xué)者提出，產(chǎn)前家庭親密度適應(yīng)性差是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素，提倡整個(gè)家庭成員參與孕前或產(chǎn)前健康教育模式，以盡最大努力降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥［9］。醫(yī)務(wù)人員要盡可能地為孕婦及其丈夫或親屬提供有關(guān)妊娠、分娩知識(shí)及可能出現(xiàn)的異常情況的宣教，家庭應(yīng)為孕婦提供一個(gè)溫馨、和諧的氣氛和環(huán)境。同時(shí)大力開(kāi)展家庭化分娩的服務(wù)模式，提倡導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，使家庭成員與醫(yī)務(wù)人員一起成為孕婦情緒的支持者，能在分娩的過(guò)程中給予孕婦心理上的支持和安慰，以愉快的心情順利完成妊娠和分娩［10］。孕期較大部分時(shí)間是在家中渡過(guò)，因此這項(xiàng)工作建議可由社區(qū)社工參與并提供心理輔導(dǎo)服務(wù)。

4.做好孕產(chǎn)婦產(chǎn)后監(jiān)測(cè)、防治工作。建議產(chǎn)后訪視時(shí)除詢問(wèn)產(chǎn)婦的基本情況及有無(wú)產(chǎn)后抑郁表現(xiàn)外，對(duì)產(chǎn)前神經(jīng)質(zhì)評(píng)分高者可再用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表進(jìn)行測(cè)量，篩選出有產(chǎn)后抑郁情況的個(gè)案，有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重抑郁癥患者，對(duì)其開(kāi)展積極治療。

誠(chéng)然，工作總是在不斷的努力和改進(jìn)中得到完善的，由此，盡早建立孕產(chǎn)婦心理健康組織機(jī)構(gòu)，及時(shí)進(jìn)行訪視、輔導(dǎo)、治療，就成為當(dāng)前懷化市孕產(chǎn)婦保健工作之必須。事實(shí)證明，做好這項(xiàng)工作不僅會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦家庭有利，更是整個(gè)社會(huì)的福祉。

注釋:

本文數(shù)據(jù)來(lái)源均來(lái)自2009－2014《懷化市婦幼保健業(yè)務(wù)資料匯編》(內(nèi)部)《懷化統(tǒng)計(jì)年鑒》

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