盧大漢

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎管減壓術(shù)后疼痛的原因分析及治療進(jìn)展

盧大漢

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎管減壓手術(shù)是手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎管狹窄癥常用術(shù)式，但如何解決手術(shù)減壓后早期出現(xiàn)的脊神經(jīng)根性疼痛，目前國(guó)內(nèi)外治療腰椎管減壓術(shù)后出現(xiàn)的根性疼痛主要依靠糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，術(shù)后靜脈內(nèi)滴注甘露醇、地塞米松及腰椎管減壓術(shù)中在減壓節(jié)段神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注射曲安奈德用于治療術(shù)后出現(xiàn)的根性疼痛；現(xiàn)將兩種治療方法用于治療術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)根性疼痛的療效、安全性的對(duì)比作出綜述。

椎管減壓；疼痛；激素

1 腰椎間盤(pán)突出與腰椎管狹窄癥的定義及概況

腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎管狹窄癥是臨床腰腿痛的最常見(jiàn)原因；腰椎間盤(pán)突出癥(lambar disc herniation,LDH)是因腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變,纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種臨床綜合征。其主要癥狀是腰痛伴下肢放射性疼痛。腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，使神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。常見(jiàn)原因包括退行性、先天性、醫(yī)源性、外傷性、峽部裂滑脫、代謝及內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、腫瘤、軟骨疾病等[1]；尤以退行性腰椎管狹窄多見(jiàn)，退變多始于椎間盤(pán)，椎間盤(pán)退變、突出，壓迫神經(jīng)根、硬膜囊、馬尾等；椎間盤(pán)退變又會(huì)導(dǎo)致椎間隙變窄，使側(cè)隱窩、椎間孔狹窄；椎間隙變窄導(dǎo)致椎間不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)負(fù)荷增大，使小關(guān)節(jié)增生肥大；加之黃韌帶褶皺、肥厚，多因素作用導(dǎo)致椎管狹窄，引起一系列臨床癥狀[2]。主要臨床表現(xiàn)腰骶部疼痛及間歇性跛行。結(jié)合病史、癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查可明確診斷該病。治療上，腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎管狹窄癥的治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種；非手術(shù)治療適用于輕度突出或狹窄、癥狀較輕，對(duì)工作和生活影響不嚴(yán)重者，保守治療可以減輕癥狀使病情進(jìn)展緩慢，方法主要包括臥床休息、腰背肌功能鍛煉、腰椎牽引、理療、推拿按摩、消炎止痛藥的應(yīng)用以及腰圍保護(hù)。其機(jī)理尚不清楚，可能與退變髓核脫水縮小，神經(jīng)壓迫減輕，也可能由于活動(dòng)減少，從而減少神經(jīng)與狹窄神經(jīng)根管之間的摩擦，使神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)得以緩解。腰椎間盤(pán)突出癥有明顯的神經(jīng)受壓變性癥狀且經(jīng)保守治療無(wú)效后應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，腰椎管狹窄癥的自然病程是不良的，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療，尤其是神經(jīng)根性癥狀較明顯者，宜及早手術(shù)，避免繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連[3]。

2 手術(shù)操作方法

麻醉生效后，插尿管留置接袋，患者取俯臥位，C臂透視定位。術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪治療巾，貼皮膚保護(hù)膜，鋪中單及大孔巾。取狹窄節(jié)段正中縱形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，暴露椎板至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，刮匙刮開(kāi)間隙黃韌帶上下附著點(diǎn)，椎板咬鉗咬除部分椎板至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，暴露黃韌帶止點(diǎn)，刮匙刮除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經(jīng)根。探查神經(jīng)根，往往可見(jiàn)其充血，水腫緊張，受壓，活動(dòng)度差，棉片保護(hù)神經(jīng)根并輕柔牽向內(nèi)側(cè)，進(jìn)行椎管擴(kuò)大減壓，予椎板咬鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管。重新探查神經(jīng)根，可見(jiàn)其由緊張轉(zhuǎn)松弛，活動(dòng)度良好。予明膠海綿填塞間隙，大量生理鹽水反復(fù)沖洗切口，查看有無(wú)活動(dòng)性出血，明膠海綿覆蓋硬膜，留置引流管，逐層縫合筋膜、皮下及皮膚。術(shù)中多數(shù)課件神經(jīng)根受壓緊張、充血水腫，而且術(shù)中難以避免牽拉神經(jīng)根，加大術(shù)后出現(xiàn)根性疼痛的可能性。

3 腰椎管減壓術(shù)后神經(jīng)根性疼痛發(fā)生的原因及機(jī)制

神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生機(jī)理：（1）機(jī)械壓迫是公認(rèn)的致痛原因之一，患者神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致缺血水腫，產(chǎn)生炎癥因子刺激神經(jīng)根。（2）部分患者除腰椎管狹窄外尚伴有腰椎間盤(pán)突出，突出的髓核組織可產(chǎn)生致炎因子：侯樹(shù)勛等[4-6]認(rèn)為：腰椎間盤(pán)組織中磷脂酶A2、白細(xì)胞介素-1α以及一氧化氮均可產(chǎn)生炎癥因子刺激神經(jīng)根而出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛。（3）減壓術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的擠壓、牽拉也可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，神經(jīng)根炎癥水腫期，對(duì)外界刺激非常敏感，其痛閾會(huì)降低，此時(shí)牽拉神經(jīng)根，術(shù)后其根性疼痛癥狀會(huì)加劇[7]。另外，腰神經(jīng)根沒(méi)有神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜[8]，與周?chē)窠?jīng)相比，化學(xué)屏障功能缺乏，耐受牽拉、擠壓及化學(xué)刺激能力較低。而且其血液供應(yīng)缺少神經(jīng)外膜及束膜內(nèi)兩組血管網(wǎng)，對(duì)缺血耐受能力差，易發(fā)生炎癥和水腫[9]，也會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)根性疼痛。因此，腰椎管減壓手術(shù)治療后的患者術(shù)后多數(shù)可能會(huì)有神經(jīng)根性疼痛減輕。但也有部分患者疼痛不但沒(méi)減輕反而加重，可能是由于術(shù)前神經(jīng)根受壓嚴(yán)重、導(dǎo)致神經(jīng)根水腫或炎癥因子刺激神經(jīng)根，加上術(shù)中不可避免的神經(jīng)牽拉、擠壓，出現(xiàn)術(shù)后根性疼痛出現(xiàn)較明顯的癥狀加重或緩解不全。kawakami等[10-11]的研究還發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)合成的一些神經(jīng)肽除了維持正常的信息傳遞、調(diào)控功能外，還可以介導(dǎo)脊神經(jīng)根的炎癥發(fā)生，如 P物質(zhì)、血管源性腸多肽、神經(jīng)肽Y、降鈣素基因相關(guān)肽、強(qiáng)啡肽和 Y 物質(zhì)等。研究表明P物質(zhì)可以直接作用于微循環(huán)，并導(dǎo)致血漿外滲，還可以通過(guò)組織胺的釋放間接擴(kuò)張血管，增加組織充血、水腫。炎性介質(zhì)對(duì)脊神經(jīng)根的炎性損傷起到了介導(dǎo)作用，其具體作用機(jī)理還不十分清楚。

4 腰椎管減壓術(shù)后神經(jīng)根性疼痛的治療

（1）糖皮質(zhì)激素用于治療腰椎管減壓術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)根性疼痛，其療效是值得肯定的，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可以減輕神經(jīng)根炎癥和水腫從而減輕神經(jīng)根性疼痛[12]。Davis等[13]發(fā)現(xiàn)，腰椎管減壓術(shù)中神經(jīng)根局部使用糖皮質(zhì)激素可減少患者術(shù)后解痙藥和止痛藥的使用，縮短住院時(shí)間。

（2）靜脈內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。Karst M，Lundin A[14-15]認(rèn)為：術(shù)后應(yīng)用地塞米松，可以減低疼痛閾值，減輕術(shù)后疼痛。張立國(guó)等[16]，通過(guò)對(duì)252例手術(shù)病人進(jìn)行治療對(duì)照得出治療組（術(shù)后靜脈用地塞米松、甘露醇）比對(duì)照組（不用地塞米松及甘露醇，余同治療組常規(guī)用藥）兩組術(shù)后疼痛程度有非常顯著性差異(P<0.01)，A組疼痛緩解明顯優(yōu)于B組。在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科行腰椎管減壓術(shù)后常規(guī)予以0.9%氯化鈉注射液100ml+地塞米松10mg+20%甘露醇注射液125ml bid 靜脈內(nèi)滴注，3天后減量為以0.9%氯化鈉注射液100ml+地塞米松10mg+20%甘露醇注射液125ml qd，繼續(xù)用藥2天即停藥，用于治療術(shù)后神經(jīng)根性疼痛，可取得滿(mǎn)意效果。但有部分患者在停藥后的第二天出現(xiàn)下肢的疼痛，該類(lèi)疼痛被叫為術(shù)后“反跳痛”多在停藥后3～5天內(nèi)自行減輕或消失。相關(guān)報(bào)道證實(shí)了術(shù)后早期使用脫水劑，可以減輕腰神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的炎癥、水腫，提高其對(duì)外界刺激的耐受力，從而避免因損傷加重而造成不可逆的神經(jīng)功能不全，并減輕術(shù)后的疼痛，以減少腹脹、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，由于甘露醇、地塞米松均為體內(nèi)氧自由基拮抗劑，因而能減輕因手術(shù)造成的氧自由基大量產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)的繼發(fā)性損傷，從而有效地保護(hù)腰神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)功能。

（3）神經(jīng)根鞘膜內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。針對(duì)靜脈內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，徐毅等[17]提出：術(shù)后靜脈滴注甘露醇對(duì)腎功能有損傷及人體對(duì)地塞米松有一定的依賴(lài)性。對(duì)于有一些腎功能損害或不能全身使用激素的病人( 如股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等) 進(jìn)行手術(shù)治療后，靜脈內(nèi)使用甘露醇及地塞米松需謹(jǐn)慎。近年有學(xué)者提出神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素同樣可以治療術(shù)后出現(xiàn)的根性疼痛癥狀；廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院術(shù)者行椎管減壓手術(shù)，在術(shù)中減壓完成后，在減壓節(jié)段神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注射少量的曲安奈德注射液及鹽酸利多卡因，用于治療術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)根性疼痛，同樣取得滿(mǎn)意效果，且術(shù)后并未出現(xiàn)“反跳痛”。其操作方法如下：注射位置選在側(cè)隱窩段神經(jīng)根，注射針頭要求相對(duì)較細(xì)，方向與神經(jīng)根走向一致，穿刺角度15～20°，不要垂直扎入神經(jīng)根。輕輕挑起根鞘后再推注曲安奈德注射液與利多卡因注射液，曲安奈德注射液與利多卡因注射液的濃度比例為1∶1，射量大約在1ml，以其產(chǎn)生的囊丘在0.5cm之內(nèi)為宜，切不可推注進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔。盡量避免背根神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的機(jī)械性損傷注，神經(jīng)根與根鞘之間有潛行性腔隙，其間為疏松結(jié)締組織所填充，該腔隙與蛛網(wǎng)膜下腔之間被粘連的蛛網(wǎng)膜所隔開(kāi)，所以在側(cè)隱窩段進(jìn)行神經(jīng)根根鞘內(nèi)注射，不會(huì)傷及背根神經(jīng)節(jié)，藥物也不會(huì)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。Debi等[18]報(bào)道：神經(jīng)根局部使用糖皮質(zhì)激素，可促進(jìn)炎癥吸收能帶去局部神經(jīng)組織氧自由基的作用，減少對(duì)神經(jīng)組織的毒副作用。孟志斌等[19]，通過(guò)對(duì)360例行腰椎管減壓術(shù)病人進(jìn)行治療對(duì)照，A組（180例術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素），B組（180例未注射，余治療同A組），進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，A組疼痛緩解明顯優(yōu)于B組。曲安奈德注射液屬于腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)免疫抑制劑，它通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化及氧自由基形成而減輕脊髓及馬尾神經(jīng)脂質(zhì)代謝，增加神經(jīng)微血管的血液灌注[20]，對(duì)預(yù)防術(shù)中馬尾神經(jīng)水腫及脊神經(jīng)根損傷具有較好的治療效果；并可促進(jìn)炎癥吸收能帶去局部神經(jīng)組織氧自由基的作用，減少對(duì)神經(jīng)組織的毒副作用[21]；抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生、膠原纖維形成和瘢痕形成[22-23]。因此神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以減輕術(shù)后患者神經(jīng)根水腫、炎癥反應(yīng)，可以有效預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)根性疼痛或“反跳痛”。由于神經(jīng)根鞘內(nèi)血運(yùn)較少注射藥物在此代謝較慢，停留時(shí)間會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)，所起到的消炎作用持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，并且由于神經(jīng)根鞘膜內(nèi)的血運(yùn)較少，所注射入的激素進(jìn)入血液循環(huán)的量也相對(duì)少，對(duì)原有的基礎(chǔ)病影響也相對(duì)要小。

（4）術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素的副作用。尹曉明等[24]提出腰椎管減壓術(shù)后不需靜脈滴注激素，因?yàn)闇p壓后的椎管、神經(jīng)根管已給受壓的神經(jīng)術(shù)提供足夠的空間，而且術(shù)后靜脈滴注激素抑制了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使傷口感染率增大。同時(shí)還由于它抑制成纖維細(xì)胞等組織生長(zhǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，使機(jī)休修復(fù)過(guò)程延緩；過(guò)量使用可能增加應(yīng)激性潰瘍及心跳驟停等并發(fā)癥[24]。從神經(jīng)根生理、解剖而言，神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注射激素能解決腰椎管減壓術(shù)后出現(xiàn)的根性疼痛，并且對(duì)原有基礎(chǔ)病如糖尿病、腎功能不全等疾病的影響小。

總之，腰椎管減壓術(shù)中神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素與術(shù)后靜脈內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素同樣可以治療腰椎管減壓術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)根性疼痛；但神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥少，并且不會(huì)出現(xiàn)停藥后的“反跳痛”。但是目前國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多，有關(guān)這方面的的爭(zhēng)議一直存在。希望將來(lái)通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)多中心、大樣本的前瞻性與隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)解決目前的討論。

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Causes and treatment progress about Pain after lumbar canal decompression

Lumbar spinal decompression surgery is surgery for lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis commonly used procedure, but how to solve the spinal nerve root pain after early surgical decompression, the current domestic and treatment of postoperative lumbar spinal decompression radicular pain main rely on the application of glucocorticoids, postoperative intravenous infusion of mannitol, dexamethasone and lumbar canal decompression decompression radicular pain in segmental nerve root sheath within injection of triamcinolone acetonide for the treatment of postoperative; now summarized the efficacy of two treatment methods for the treatment of postoperative radicular pain appears, safety comparison.

Spinal decompression; pain; hormone

R681

A

1008-1151(2015)01-0093-03

2014-12-13

盧大漢（1980－），男，廣西桂平人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷科學(xué)脊柱脊髓相關(guān)疾病。