熊 易 吳玉強(qiáng)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 5302000）

中西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述

熊 易 吳玉強(qiáng)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 5302000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)作為一種常見多發(fā)病，給病人帶來很大的痛苦，但同時此病又遷延難愈，目前對其還沒有有效的根治方法。文章就中西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的方法做一概述，為該病的進(jìn)一步治療提供參考。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；治療；概述

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis;簡寫為RA)，是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病[1]，該病屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。RA是臨床常見病、多發(fā)病，治療周期長，該病致殘率高，已成為世界公認(rèn)的難治性疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其尚無特效療法。近年來，國內(nèi)外在治療 RA的研究中取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)將其概述如下：

1 中藥治療

1.1 辨證治療

中藥的治療以中醫(yī)對其的辨證為主，中醫(yī)對RA病因病機(jī)的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)正氣不足是其發(fā)生的內(nèi)因，是本；風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪則是其發(fā)生的外因，是標(biāo)；對其的治療根據(jù)中醫(yī)理論的臨床辨證，主要有如下幾種。

1.1.1 分型論治

郭青等人以散寒止痛法對寒濕型RA患者用散寒通絡(luò)湯（附子、生麻黃、細(xì)辛、獨(dú)活等）治療，總有效率為88.64%[2]。張穗堅(jiān),方楚權(quán)等對肝腎虧虛型的RA患者用養(yǎng)肝補(bǔ)腎為主治療，總有效率為 91.7%[3]。吳士杰對寒濕阻滯型的RA患者用具溫經(jīng)活血通絡(luò)等作用的溫經(jīng)通痹湯治療，總有效率為87.5%[4]。李朝諫等[5]以活血化瘀法治療風(fēng)濕痹痛，其療效顯著，總有效率100%，治愈率90%以上。黃江濤等[6]采用祛風(fēng)宣痹法治療關(guān)節(jié)炎52例，結(jié)果為總有效率88.5%。劉維等[7]以補(bǔ)益扶正法治療氣血兩虛型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，證實(shí)補(bǔ)氣養(yǎng)血中成藥（痹祺膠囊）具有療效優(yōu)勢，且長期使用無明顯不良反應(yīng)。

1.1.2 固定主方隨證加減論治

張學(xué)武等將RA分為實(shí)證與虛證，用人參烏頭湯加減治療實(shí)證；用陽和湯加減治療虛證，效果顯著[8]。鄧偉等用基本方小續(xù)命湯，久痛甚者加延胡索等，關(guān)節(jié)紅腫明顯去麻黃、附子,加黃柏、青蒿等；久病陰虛去麻黃,加威靈仙、青蒿、生地黃等，總有效率為92.3%[9]。鄭宏嶺以補(bǔ)腎活血為主的斑龍湯加減方進(jìn)行治療,上肢關(guān)節(jié)為主加羌活、姜黃；手足麻木冰冷加川烏、草烏、桂枝等，總有效率為93.3%[10]。

1.1.3 經(jīng)驗(yàn)方治療

周乃玉自制“痹玉康I號” 方（黑附片、肉桂、干姜、當(dāng)歸、熟地等）用于RA中晚期寒濕痹阻證患者，總有效率達(dá)95%[11]。趙紹琴用性滑利善走躥之品來滌痰通絡(luò)從而治療RA關(guān)節(jié)腫大疼痛，其自擬驗(yàn)方五子滌痰湯（三子養(yǎng)親湯加冬瓜子、皂角子而成）治療獲良效[12]。劉煒等自擬活血通絡(luò)湯,不但可以改善RA患者癥狀體征，還可保護(hù)關(guān)節(jié)功能[13]。趙光智運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加味治療RA100例，總有效達(dá)97%[14]。

1.1.4 中成藥治療

王振亮用含祛風(fēng)、通絡(luò)的石楠藤、雷公藤及其它藥物組成的石藤膠囊治療RA，療效肯定[15]。周翠英等應(yīng)用清熱解毒中藥味主的組成痹速清合劑治療RA，患者血清中各炎性因子水平明顯降低，臨床癥狀及體征等方面的改善顯著[16]。焦樹德等用尪痹片、寒濕痹顆粒等中成藥治療屬于風(fēng)寒濕癥的RA患者，有效率為 92.9%[17]。

1.2 提取物治療

中藥的治療除了上述傳統(tǒng)的辨證治療外，現(xiàn)代也發(fā)展出從傳統(tǒng)中藥中提取單體及有效部位治療。楊曉硯等使用雷公藤多苷片治療RA，且以甲氨蝶呤（MTX）為對照，其總有效率93.33%高于對照組的73.33%，且起效快，作用強(qiáng)[18]。胡學(xué)軍用正清風(fēng)痛寧(青風(fēng)藤提取物)治療RA，有效率為94.9%[19]。

2 西藥治療

西醫(yī)對RA病因及發(fā)病機(jī)理至今未完全明確，可能與感染因子及遺傳傾向有關(guān)[20]?，F(xiàn)認(rèn)為其是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征，以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫功能障礙性疾病，對其的治療主要是針對炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等，依據(jù)其作用的靶細(xì)胞，主要包括如下治療方法：

2.1 抑制環(huán)氧酶生物合成

抑制環(huán)氧酶生物合成的藥物主要為非甾體抗炎藥(NASIDs)，現(xiàn)一般被作為緩解疼痛的一線藥物使用，其治療的主要作用機(jī)制是抑制COX活性而減少局部組織炎性介質(zhì)PG的生物合成[21]。COX有COX-1和COX-2兩種，非選擇性抑制藥如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等在長期應(yīng)用時胃腸道副反應(yīng)嚴(yán)重，往往導(dǎo)致治療中斷，選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利等則有較小的胃腸毒性，但其心臟毒性不容忽視。

2.2 抗TNF-α、T細(xì)胞或B細(xì)胞、IL-1受體等

這一類藥通常稱為生物制劑，其選擇性地靶向作用于免疫反應(yīng)中某一致病因素，不產(chǎn)生全身性免疫抑制，能夠緩解癥狀及改善病情，但部分病人對該類藥物發(fā)生與免疫原性相關(guān)的快速耐受及其不良反應(yīng)和高額費(fèi)用等，尚難廣泛應(yīng)用[22]。拮抗TNF-α的生物制劑主要有依那普(Etanercept)和英利昔單抗(Infliximab)等，抗T細(xì)胞主要有阿貝西普（Abatacept）等?？笲細(xì)胞主要有利妥昔單抗（Rituximab）等。IL-1受體拮抗藥主要有阿那白滯素(anakinra)等。

王振杰等用依那西普治療RA，觀察到依那西普治療RA療效優(yōu)于甲氨蝶呤和硫酸羥氯喹，且不良反應(yīng)少而輕微，安全性好[23]。Mark C.Genovese等在一項(xiàng)試驗(yàn)中對RA患者應(yīng)用阿貝西普，表明其能顯著改善對TNF-a阻滯劑療效不佳的患者的臨床癥狀和生理功能[24]。Bresenihan等在活動期RA患者中進(jìn)行阿那白滯素，結(jié)果顯示有43%的患者達(dá)到美國風(fēng)濕病學(xué)會緩解標(biāo)準(zhǔn)，且耐受性較好[25]。

2.3 多靶點(diǎn)多途徑作用

此類藥物主要包括糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids）及改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)，目前臨床常用的糖皮質(zhì)激素類藥物主要有地塞米松、氫化可的松、潑尼松、曲安縮松和甲強(qiáng)龍等。改善病情抗風(fēng)濕類藥主要有主要包括氯喹類、甲氨蝶呤、柳氮吡啶、來氟米特等[26]。

其作用一般通過多靶點(diǎn)來體現(xiàn)，如糖皮質(zhì)激素能抑制前列素的合成，對膠原酶、透明質(zhì)酸酶、磷脂酶及其他多種酶活性和免疫系統(tǒng)均有抑制作用，因此可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛；DMARDs一般抑制細(xì)胞DNA和RNA的合成而發(fā)揮抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞等免疫細(xì)胞的效應(yīng)[20]。但兩者因其嚴(yán)重的副反應(yīng)等致使個體平均使用時間均不長。

3 結(jié)語

RA是一種慢性難治性疾病，中藥對其的治療主要是通過中醫(yī)的辨證論治，注重根據(jù)病因從整體論治，是宏觀層面上的；西藥對其治療更多的是微觀層面上的，如抗靶細(xì)胞、抗免疫系統(tǒng)來對抗炎癥及免疫損害。盡管根據(jù)不同認(rèn)識而產(chǎn)生很多的治療方法，但RA在當(dāng)今仍是疑難雜癥，尚不能有效根治。其原因在于中藥療效更多的依賴于中醫(yī)辨證，用藥的準(zhǔn)確及藥材質(zhì)量，有太多的不可控因素;西藥的毒副作用嚴(yán)重，雖然可以減輕癥狀、緩解疼痛，但其療效由于藥物的副作用及病人的耐受性和依從性差等難以令人滿意。從近年的發(fā)展來看，中藥治療雖然較西藥起效時間偏長，但在減輕副作用,尤其是提高耐受性方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。因此，今后治療RA的發(fā)展趨勢應(yīng)該注重以下兩個方面：（1）充分發(fā)揮中西藥的特長，聯(lián)合用藥或許得到可觀的效果[27]；（2）從治療類風(fēng)濕療效確切且低毒的中藥中發(fā)現(xiàn)新的物質(zhì)，開發(fā)出高效低毒、質(zhì)量可控的藥物；通過調(diào)整機(jī)體整體的平衡達(dá)到治療RA的作用。總之，醫(yī)療工作者應(yīng)把中藥幾千年來治療痹癥的經(jīng)驗(yàn)與西藥研究的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，融合各自優(yōu)勢，爭取早日攻克RA疾病。

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（2）對部分在道路工程中地位重要，操作復(fù)雜，因?qū)W時受限無法開設(shè)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目制作視頻資料，以供上課時多媒體演示，比如路基土的力學(xué)性能實(shí)驗(yàn)中的三軸試驗(yàn)，瀝青混合料組成設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)中的車轍試驗(yàn)、最大理論密度實(shí)驗(yàn)和彎曲試驗(yàn)，路基土和集料的路用性能實(shí)驗(yàn)等；

（3）相應(yīng)整合后的課程群實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系與內(nèi)容，以新編課程群實(shí)驗(yàn)大綱及教學(xué)大綱為指導(dǎo)，編寫相對應(yīng)的課程群綜合實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)書，保證其既滿足基礎(chǔ)教學(xué)要求，又能提高學(xué)生綜合實(shí)踐能力和充分發(fā)揮實(shí)驗(yàn)教學(xué)作用；

（4）編寫路面設(shè)計(jì)案例，編寫上機(jī)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)書（課件）。針對實(shí)際道路工程實(shí)例編制典型的路面設(shè)計(jì)案例（包括瀝青路面設(shè)計(jì)和水泥路面設(shè)計(jì)），并制作上機(jī)操作實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)書或課件，指導(dǎo)學(xué)生上機(jī)實(shí)際操作，以更好的鍛煉和提高工程實(shí)際設(shè)計(jì)能力，為課程設(shè)計(jì)和畢業(yè)設(shè)計(jì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 結(jié)語

通過教學(xué)改革，重新編寫了道路土建課程群的實(shí)驗(yàn)大綱，并修改相應(yīng)的教學(xué)大綱，改變了以往各課程的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容以驗(yàn)證性為主的現(xiàn)狀,體現(xiàn)出系統(tǒng)性、綜合性和關(guān)聯(lián)性的特點(diǎn)；通過把整個實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系和內(nèi)容設(shè)為“基礎(chǔ)性驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)—綜合性實(shí)驗(yàn)—設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)”3個層次，并設(shè)有上機(jī)實(shí)驗(yàn)及課上多媒體演示實(shí)驗(yàn)，更加突出對學(xué)生創(chuàng)新實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)及道路工程實(shí)際設(shè)計(jì)能力的培養(yǎng)；而所編寫的道路工程路面設(shè)計(jì)為基礎(chǔ)的工程實(shí)例，供學(xué)生上機(jī)實(shí)際操作，能大大提高學(xué)生的綜合工程設(shè)計(jì)和實(shí)踐能力，促進(jìn)學(xué)生的專業(yè)知識的理解和綜合技能的培養(yǎng)。

但是在實(shí)踐中，還存在著一些問題，比如說要想達(dá)到比較好的教學(xué)效果，必須將實(shí)驗(yàn)教學(xué)應(yīng)與理論教學(xué)密切結(jié)合與協(xié)調(diào)，有些實(shí)驗(yàn)在課程群中地位十分重要，但是由于學(xué)時受限無法開出，應(yīng)在課內(nèi)理論教學(xué)時采用多媒體視頻演示。這就需要實(shí)驗(yàn)教師與理論教師密切配合，或者理論教師親自帶實(shí)驗(yàn)。而且，選做實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)充分考慮課程內(nèi)容，并結(jié)合新購進(jìn)儀器及社會發(fā)展的需要進(jìn)行調(diào)整，而綜合性和設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)一般涉及知識點(diǎn)較多，考慮學(xué)生的專業(yè)知識不足，實(shí)驗(yàn)教師與理論教師應(yīng)充分進(jìn)行指導(dǎo)，必要時可以結(jié)合課題與相關(guān)項(xiàng)目，把握實(shí)驗(yàn)的關(guān)鍵，使學(xué)生能順利的完成實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和操作，提高其綜合能力。

【參考文獻(xiàn)】

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Summary of TCM and western medicine in the treatment of RA

Rheumatoid arthritis (RA) as a kind of common,frequently occurring disease,has brought great suffering to the patients, but at the same time it also defer heals hard,at present it havn't radical cure effective. This paper make a summary on the method of traditional Chinese medicine（TCM） and western medicine in the treatment of RA,provide a reference for the further development at the treatment of the disease.

RA; treatment; summary

R971

A

1008-1151(2015)01-0100-02

2014-12-11

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2012GXNSFAA053118）；廣西高校中藥制劑共性技術(shù)研發(fā)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助。

熊易（1984－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生。

吳玉強(qiáng)（1970－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，研究方向?yàn)橹兴幮庐a(chǎn)品開發(fā)。