楊毓瑩

摘要：臨床見習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的主要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)自己臨床思維的重要時期，正確的臨床思維是正確診治疾病的法寶，所以作為醫(yī)學(xué)生，臨床見習(xí)階段就應(yīng)開始注重自己臨床思維能力的培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；臨床思維能力；培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的綜合性科學(xué)，單純的理論學(xué)習(xí)無法培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，要從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€合格的臨床醫(yī)生必須經(jīng)過實(shí)習(xí)階段，而這一階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的最佳時機(jī)[1]。

一切科學(xué)研究都要透過現(xiàn)象認(rèn)識本質(zhì)。科學(xué)的臨床思維就是醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床知識對收集的臨床資料（病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查及治療反應(yīng)）經(jīng)過分析、類比、 推理、綜合得出對疾病最本質(zhì)的判斷（診斷），依此進(jìn)行正確的決策（采取相應(yīng)的檢查和治療措施）。觀察病程的發(fā)展與治療效果，反過來驗(yàn)證原來的診斷，進(jìn)一步肯定和修改甚至否定原來的診斷。所以，臨床思維就是醫(yī)生對疾病做出正確診斷和治療的過程[2]。下面結(jié)合我的見習(xí)經(jīng)歷，談?wù)勎覍︶t(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)自身臨床思維的一些認(rèn)識。

1 臨床思維的一般過程

臨床思維的一般過程分為三個階段：①臨床資料收集過程；②通過分析資料作出診斷的過程；③通過觀察疾病的發(fā)展和治療效應(yīng)對診斷的檢驗(yàn)和修正過程。由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識的限制，一個正確的診斷需要經(jīng)過從感性認(rèn)識到理性認(rèn)識，再從理性認(rèn)識到醫(yī)療實(shí)踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生。它是一個據(jù)病情變化不斷地驗(yàn)證或修正原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修正，如此循環(huán)往復(fù)[2]，每通過一次循環(huán)使我們對疾病的認(rèn)識更進(jìn)一步，直到得出最正確的診斷。常用的診療程序?yàn)椋菏占∈贰w格檢查→初步檢查結(jié)果→初步診斷→初步治療→治療反應(yīng)→完善相應(yīng)檢查→修正診斷→明確診斷→完善治療方案→治愈出院。

我們剛踏進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)該跟隨帶教老師，對每一種疾病進(jìn)行全程密切觀察，以驗(yàn)證所學(xué)醫(yī)學(xué)知識，并善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，或吸取教訓(xùn)，逐步培養(yǎng)自己科學(xué)的臨床思維。

2 臨床思維的基本原則

2.1整體原則 人體是由細(xì)胞、組織、器官組成的整體，組織結(jié)構(gòu)和生理功能雖各有不同，但彼此并不孤立，其生命活動具有聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性，在臨床診斷思維過程中應(yīng)從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，這樣才能做出正確的診斷。例如，某新生兒，生后3d，小腿皮膚出現(xiàn)硬腫，但它不是皮膚病，而是新生兒寒冷損傷綜合征的皮膚表現(xiàn)。所以診斷疾病時要注意局部與整體的關(guān)系。

2.2具體原則 具體原則即具體問題具體分析的原則。疾病診斷過程中對個體差異和發(fā)病情況做具體分析，針對其特點(diǎn)進(jìn)行診斷，采取相應(yīng)的治療措施。例如，同樣是血便，對于老年人多考慮直腸癌，對于青年則首先考慮痔瘡。

2.3動態(tài)原則 疾病不是靜止不變的，而是處于運(yùn)動變化過程中，隨著病程的發(fā)展、治療效果的變化，原來的診斷逐漸被驗(yàn)證，或許要改變診斷，或許要補(bǔ)充診斷。因此，我們要用發(fā)展變化的觀點(diǎn)看待病情。最典型的例子，如糖尿病降糖藥物的劑量，隨血糖值的變化而變化。

2.4安全原則 在疾病診斷過程中，必須保障患者的人生安全，所做的檢查和治療都要對患者負(fù)責(zé)，盡可能地選擇最優(yōu)檢查和最安全有效的治療方案。

3 臨床診斷過程中處理好幾個關(guān)系

3.1主要與次要 疾病在發(fā)生發(fā)展過程中，可能會同時出現(xiàn)多個問題，在診斷與治療中要有主次之分，要抓主要問題，同時要注意各個癥狀之間的相互聯(lián)系和動態(tài)變化，因?yàn)橹饕c次要不是固定不變的，是相對和變化的。比如，維生素D缺乏性嬰兒手足搐搦癥，在驚厥發(fā)作時，主要治療是立即給予鎮(zhèn)靜劑和鈣劑，因?yàn)橐痼@厥的直接原因是血鈣濃度的下降；雖然導(dǎo)致本病的根本病因是維生素D缺乏，但此時不能給患兒補(bǔ)充維生素D，否則有可能使血鈣進(jìn)一步下降，加重病情。但是病情一旦得到控制，穩(wěn)定之后，要達(dá)到根治的目的，最主要的治療即是補(bǔ)充維生素D。

3.2局部與整體 局部與全身是統(tǒng)一不可分割的。疾病過程是由一系列具有內(nèi)在聯(lián)系的局部變化構(gòu)成的，不管局部病變是否處于主導(dǎo)地位，都是以整體變化為依據(jù)的[3]。例如，嬰兒感染性腹瀉，可引起脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥等表現(xiàn)。腹瀉是消化系統(tǒng)局部表現(xiàn)，感染性腹瀉主要是嬰兒免疫功能低下所致的局部改變，為全身因素導(dǎo)致局部疾病，而水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為腹瀉引發(fā)的全身表現(xiàn)，為局部疾病導(dǎo)致的全身改變。治療時要統(tǒng)籌兼顧，既要治療腹瀉，更要注意糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；腹瀉治愈后要加強(qiáng)小兒保健以增強(qiáng)嬰兒免疫力。所以只有把局部治療與整體治療有機(jī)地結(jié)合起來才能達(dá)到有效的治療目的。

但由于醫(yī)學(xué)專科的細(xì)化，有時受?？浦R的局限，在診斷和處理上存在忽視整體的傾向[1]，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)時從思想上需要注意這個問題。

3.3共性與個性 所謂共性就是不同疾病共有的征象，所謂個性就是同一征象在不同疾病中的特點(diǎn)。在臨床思維中抓住共性有利于全面考慮減少漏診，抓住個性加以鑒別，可減少誤診[1]。我們要不斷學(xué)習(xí)提高自己的認(rèn)識。例如，水腫是心、肝、腎疾患的共同表現(xiàn)，是共性；但不同疾患水腫開始的部位不同，即個性；心源性水腫，從足部開始向上延及全身；肝源性水腫，首先表現(xiàn)為腹脹、腹水，隨后向上向下蔓延；腎源性水腫，從眼瞼顏面開始而延及全身。在臨床思維中應(yīng)注意，隨著環(huán)境的變化和生活方式的改變，疾病的共性與個性也在改變，疾病可能變得不典型，要以發(fā)展的眼光看問題。

3.4典型與不典型 一般情況下，疾病相同征象相似，疾病不同征象各異，這種相同疾病征象相似的表現(xiàn)為典型表現(xiàn)，但臨床上也有不同疾病癥狀相似，而相同疾病卻有不同征象的情況，這就是疾病的非典型表現(xiàn)。例如，糖尿病可無"三多"表現(xiàn)，而以腹痛來就診，經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)患者已發(fā)生酮癥酸中毒引發(fā)腸痙攣而出現(xiàn)腹痛。作為實(shí)習(xí)生，我們在臨床實(shí)踐中要學(xué)會運(yùn)用所學(xué)知識進(jìn)行分析綜合，抓住表現(xiàn)的根據(jù)和現(xiàn)象的本質(zhì)，不被變化多端的典型與非典型征象所迷惑。

綜上所述，臨床見習(xí)階段是我們醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的關(guān)鍵時期，也是培養(yǎng)自己臨床思維的重要時期，結(jié)合辯證法，學(xué)會處理主要與次要、局部與整體、共性與個性、典型與不典型的關(guān)系。正確的臨床思維是正確診斷疾病的法寶，所以我們應(yīng)在臨床見習(xí)階段就開始注重自己臨床思維能力的培養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄒湘才.醫(yī)學(xué)生見習(xí)階段臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（2）：315-317.

[2]陳清.臨床思維方法[M].北京：中國古籍出版社，2006：2-7.

[3]李玲，高秀生.臨床醫(yī)學(xué)中辯證思維的一些成對范疇[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，13（4）：54-55.編輯/哈濤