楊麗杰等

[摘要] 目的 探討羊水栓塞的診治經(jīng)驗(yàn)，旨在提高羊水栓塞的搶救成功率。 方法 回顧性分析2004年1月～2014年1月我院診治的羊水栓塞8例患者的臨床資料。年齡18～44歲，平均（27.6±3.7）歲。孕周27～43 周。其中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。所有AFE患者均予以地塞米松20 mg靜注，面罩加壓給氧，開通多條靜脈通道；對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀明顯者給予阿托品0.5～1.5 mg及氨茶堿250 mg，解除肺動(dòng)脈高壓。其中4例經(jīng)上述處理后癥狀消失，余病情無緩解者繼續(xù)給予地塞米松20 mg靜脈注射，同時(shí)進(jìn)行抗休克治療。 結(jié)果 8例AFE中，胎膜早破2例，使用催產(chǎn)素引產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)2例，其他1例。2例心肺復(fù)蘇成功后未發(fā)生DIC。陰道出血量最少1000 mL，最多8000 mL，平均4500 mL。所有患者均存活，患者無一例出現(xiàn)羊水Ⅲ°糞染。 結(jié)論 羊水栓塞病情兇險(xiǎn)，其治療的三個(gè)重要方面是改善低氧血癥、保持心輸出量和血壓、防止血管內(nèi)凝血，要求臨床醫(yī)生要嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，努力提高產(chǎn)科技術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)各科合作，才能提高搶救的成功率。

[關(guān)鍵詞] 羊水栓塞；羊水糞染；死亡

Clinical analysis of 8 cases amniotic fluid embolism

YANG Lijie1 ZHANG Zixin2

1.Jiamusi Maternal and Child Health-Care Hospital in Heilongjiang Province，Jiamusi 154002，China；2.Hegang Mining Group Maternity and Infant Hospital， Hegang 154100，China

[Abstract] Objective To investigate the experience of diagnosis and treatment of amniotic fluid embolism， aims to improve the rescue success rate for amniotic fluid embolism. Methods Retrospective analyzed the clinical data of 8 patients with amniotic fluid embolism in our hospital from January 2004 to January 2014. Aged 18 to 44 years old， averaged （27.6±3.7） years. Gestational week of 27 to 43 weeks. Among them， 1 case was multipara primipara， 7 cases were the parturient woman. All the patients were treated with dexamethasone 20 mg intravenous injection， oxygen mask pressure， opening a plurality of venous channels； atropine 0.5-1.5 mg and aminophylline 250 mg on respiratory， circulatory system significantly relieve symptoms， pulmonary hypertension. Among them 4 cases were treated with the above symptoms disappeared after treatment， no more than the disease remission continue to give dexamethasone 20 mg intravenous injection， and anti shock treatment. Results In 8 cases of AFE， 2 cases of premature rupture of membranes， 3 cases used oxytocin induction of labor， cesarean section in 2 cases， the other 1 case. In 2 patients after successful cardiopulmonary resuscitation without DIC. The amount of vaginal bleeding for at least 1000 mL， up to 8000 mL， average 4500 mL. All patients were survival， there were no patients with meconium stained amniotic fluid Ⅲ degrees. Conclusion Amniotic fluid embolism dangerous disease， three important aspects of the treatment is to improve the hypoxemia： keep the cardiac output and blood pressure； prevent intravascular coagulation， clinician should strictly abide by the medical routine operation， and strive to improve obstetric technology， while strengthening the cooperation of subjects， can improve the success rate of rescue.

[Key words] Amniotic fluid embolism； Meconium stained amniotic fluid； Death

羊水栓塞（amniotic fluid emb olism，AFE）是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)，引起肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。抗休克、解除肺動(dòng)脈高壓，糾正缺氧、改善心肺功能，防治DIC、防治腎功能衰竭等為常規(guī)治療方法。近年來，隨著對(duì)羊水栓塞的重視及治療方法的改進(jìn)，使羊水栓塞的搶救成功率明顯提高。本研究旨在通過回顧性分析2004年1月～2014年1月我院診治的羊水栓塞8例患者的臨床資料，從而為羊水栓塞的診治提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2014年1月我院收治的羊水栓塞8例，年齡18～44歲，平均（27.6±3.7）歲。孕周27～43 周。其中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。 8例羊水栓塞患者中經(jīng)陰道分娩6例、剖宮產(chǎn)2例。其中2例出現(xiàn)不同程度的寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、嘔吐等前驅(qū)癥狀。2例分別在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后30 min出現(xiàn)胸悶、憋氣、口唇紫紺、血壓下降；2例出現(xiàn)不同程度的血小板計(jì)數(shù)降低，出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。1例于催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣促、寒戰(zhàn)，胎心率減慢，1例于人工破膜后5 min出現(xiàn)乏力、呼吸困難、惡心。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病史記錄，既往體健，無心臟病史，并具有典型臨床表現(xiàn)和下述任何一項(xiàng)：（1）典型臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生的不能解釋的呼吸困難、嗆咳、胸悶、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、低血壓、休克、心跳驟停等癥狀；（2）產(chǎn)后出血，血不凝，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室DIC指標(biāo)陽性[纖維蛋白原（FIB）<1.5 g/L，3P實(shí)驗(yàn)陽性，血小板進(jìn)行性下降<100 g/L，或外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞]；（3）腔靜脈血或心臟內(nèi)找到羊水成分。

1.3 治療方法

全部患者均予地塞米松20 mg靜注，面罩加壓給氧，開通多條靜脈通道；對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀明顯者予阿托品0.5～1.5 mg及氨茶堿250 mg。其中4例經(jīng)上述處理后癥狀消失，余病情無緩解者繼續(xù)予地塞米松20 mg靜注，同時(shí)進(jìn)行抗休克治療。

2 結(jié)果

8例AFE中胎膜早破2例，使用催產(chǎn)素引產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)2例，其他1例。2例心肺復(fù)蘇成功后未發(fā)生DIC。陰道出血量最少1000 mL，最多8000 mL，平均4500 mL。所有患者均存活，患者無一例出現(xiàn)羊水Ⅲ°糞染。

3 討論

羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制尚未能完全明確，高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)、自發(fā)或人為導(dǎo)致的宮縮過強(qiáng)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)等均為常見因素。本研究中，8例羊水栓塞患者中3例使用過催產(chǎn)素，占37.5%。羊水栓塞（AFE）的臨床表現(xiàn)以迅速出現(xiàn)、發(fā)展極快的心肺功能衰竭和肺水腫，繼之以凝血功能障礙而發(fā)生大出血以及急性腎功能衰竭為特征，但臨床表現(xiàn)有很大差異，可在短期內(nèi)猝死，也有僅以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)者。

3.1 羊水栓塞的病理生理

羊水栓塞主要為羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后，通過阻塞肺小血管，引起過敏反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列病理生理變化，其最早期的病理生理改變主要為肺小血管痙攣、支氣管痙攣引起的肺動(dòng)脈高壓、肺水腫及過敏性休克[3-4]。

3.2 識(shí)別羊水栓塞的早期癥狀及診斷

我們認(rèn)為，熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)也是診斷的重要方面之一。發(fā)生于產(chǎn)前的羊水栓塞多以肺動(dòng)脈高壓癥狀為主，而發(fā)生于產(chǎn)后的羊水栓塞以不易控制的出血及DIC為主[5-6]。

3.3羊水栓塞的治療

羊水栓塞的治療原則是抗過敏、抗休克、解除肺動(dòng)脈高壓，糾正缺氧、改善心肺功能，防治DIC、糾正凝血障礙、防治腎功能衰竭及預(yù)防感染，正確處理產(chǎn)科問題[7]。（1）一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即面罩加壓吸氧，氧流量（5～10）L/min，以解除肺動(dòng)脈高壓及糾正缺氧。（2）靜脈推注地塞米松20 mg，根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20 mg抗過敏性休克。（3）降低肺動(dòng)脈高壓：鹽酸罌粟堿首次用量30～90 mg加入5%或10%葡萄糖溶液250～500 mg中靜滴。氨茶堿250 mg加入5%或10%葡萄糖溶液20 mL中靜推。（4）抗休克：首選低分子右旋糖酐，伴失血者補(bǔ)充新鮮血液及平衡液。若血容量補(bǔ)足而血壓仍不上升時(shí)，可用血管活性藥物多巴胺20 mg加10%葡萄糖液250 mL靜點(diǎn)。（5）5%碳酸氫鈉100～200 mL糾正酸中毒。（6）防治心衰：予以西地蘭0.2～0.4 mg加10%葡萄糖液20 mL靜脈緩慢注射[8]。（7）防治DIC：一旦發(fā)現(xiàn)DIC，應(yīng)立即予小劑量肝素，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[9]。（8）預(yù)防腎衰竭。（9）應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。（10）定期監(jiān)護(hù)和保?。憾ㄆ谠衅诒O(jiān)護(hù)和保健，孕期發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥和避免妊娠過期。

3.4 適時(shí)切除子宮，有利于增加搶救成功率

羊水栓塞發(fā)生后一旦出現(xiàn)陰道大量出血且不凝，短時(shí)間內(nèi)又不能控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)[10-15]。本組2例于陰道持續(xù)涌出大量不凝血患者經(jīng)用抑肽酶及新鮮冰凍血漿后30 min，陰道出血未見好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)休克，立即在全麻下行子宮全切術(shù)，因手術(shù)及時(shí)，達(dá)到有效止血。

3.5 羊水栓塞的預(yù)防

嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的變化、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征及催產(chǎn)素使用指征。宮縮過強(qiáng)時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。中期妊娠鉗刮術(shù)時(shí)宜先破膜，待羊水流盡后再鉗刮，避免負(fù)重及腹部受撞擊，防止胎膜早破[16-18]。

綜上，羊水栓塞病情兇險(xiǎn)，其治療的三個(gè)重要方面是改善低氧血癥；保持心輸出量和血壓；防止血管內(nèi)凝血，要求臨床醫(yī)生要嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，努力提高產(chǎn)科技術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)各科合作，才能提高搶救的成功率。

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