全斌等

[摘要] 目的 調(diào)查分析我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者多重耐藥菌現(xiàn)狀，盡早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染、定植患者，提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)，制定合理的臨床干預(yù)措施。 方法 2012年7月～2013年5月借助醫(yī)院查詢系統(tǒng)查看病歷，并到ICU詢問患者及其家屬臨床癥狀，收集患者肛拭子、咽拭子、鼻拭子、大便等標(biāo)本，用培養(yǎng)基培養(yǎng)標(biāo)本，篩查多重耐藥菌。對多重耐藥菌的定植與感染情況、院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素等進(jìn)行調(diào)查分析。 結(jié)果 162份標(biāo)本培養(yǎng)出的171株多重耐藥菌中，ESBLs大腸埃希菌占87.13%（149/171），高于其他耐藥菌（P<0.05）。患者自入住ICU到48 h內(nèi)，由院外帶入的多重耐藥菌占74.67%，高于社區(qū)與我院（P<0.05）。 結(jié)論 我院ICU患者多重耐藥菌的定植與感染以ESBLs大腸埃希菌為主。對檢查出的多重耐藥菌應(yīng)及時(shí)告訴感染科負(fù)責(zé)人員，以便做好病房消毒、患者隔離治療、切斷傳播途徑、避免感染擴(kuò)大等工作。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；多重耐藥菌；定植；感染

Investigation and analysis of multidrug resistant and colonization infection status in the intensive care unit in our hospital

QUAN Bin1 WANG Qingcheng1 HUANG Dongbiao2

1.Department of Pharmacy， Traditional Chinese Medical Hospital in Yuhang District of Hangzhou City， Hangzhou 311106，China；2.The Peoples Hospital of Panan County in Zhejiang Province， Panan 322300，China

[Abstract] Objective To analyze the multidrug resistant bacteria in intensive care unit （ICU） in our hospital，to identify the patients with multidrug resistant bacteria infection and colonization as early as possible，and to provide epidemiological data and reasonable clinical intervention measures. Methods From July 2012 to May 2013，checked medical records with the help of inquiry system in our hospital， and we also inquired patients and their families about the clinical symptoms in ICU， collected samples such as anal swab， pharyngeal swab， nasal swab， stool et al， all these samples were cultured and the multidrug resistant bacteria were screened. The status of multidrug resistant bacteria colonization and infection， the risk factors of nosocomial infection were analyzed. Results 171 strains of multidrug resistant bacteria were isolated from 162 samples. The rate of Escherichia coli， ESBLs was 87.13%（149/171）， and it was obviously higher than that of other resistant bacteria（P<0.05）. In the first 48 hours of patients entered into ICU， the rate of multidrug resistant bacteria came from other hospital was 74.67%， and it was higher than community and our hospital（P<0.05）. Conclusion Most of the multidrug resistant bacterium in our hospital is Escherichia coli. ESBLs. In order to sterilize the ward，isolate the patients，cut off the route of transmission and avoid the spreading of the infection， the infection department should be informed the identified multidrug resistant bacteria in time.

[Key words] ICU； Multidrug resistant； Colonization； Infection

多重耐藥菌（multidrug resistance）是指同時(shí)對多種常用抗微生物藥物產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌，其主要產(chǎn)生機(jī)制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和產(chǎn)生超廣譜酶[1]。一種抗菌藥物的使用可造成對其他藥物耐藥性的共選擇，一種細(xì)菌可通過多種機(jī)制對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。質(zhì)粒的交換、轉(zhuǎn)座子的轉(zhuǎn)座作用、整合子及其他機(jī)制都有利于耐藥基因在不同質(zhì)?；蛸|(zhì)粒與染色體間移動(dòng)交換導(dǎo)致細(xì)菌單藥耐藥、多重耐藥、垂直傳代、多菌種播散，加快耐藥株的形成、蔓延[2]。

定植是指這種細(xì)菌在人體某部位生長，但沒有引起感染。定植是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，如果宿主免疫力下降、菌群失調(diào)等，就可能由這種細(xì)菌引起感染[3]。ICU內(nèi)患者最易發(fā)生多重耐藥菌感染[4]。隨著抗菌藥物、免疫抑制劑在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用和各種有創(chuàng)操作技術(shù)、治療的開展，細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，普遍呈現(xiàn)出高度耐藥、多重耐藥的態(tài)勢。了解常見耐藥菌的多重耐藥機(jī)制，針對產(chǎn)生耐藥性的各個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)采取相應(yīng)的防治對策已成為當(dāng)務(wù)之急。因此本文對我院ICU多重耐藥菌進(jìn)行主動(dòng)篩查，得到了一些有意義的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年7月～2013年5月我院ICU共接收162例患者。其中男84例，女78例。年齡8～78歲，平均（45.2±3.1）歲。162份標(biāo)本中有肛拭子134份，咽拭子14份，鼻拭子13份，大便1份。162份標(biāo)本共培養(yǎng)出多重耐藥菌171株。肛拭子培養(yǎng)出138株，鼻拭子培養(yǎng)出17株，咽拭子培養(yǎng)出14株，大便培養(yǎng)出2株。

1.2 研究方法

患者進(jìn)入ICU2天內(nèi)和2天后采集其肛拭子、鼻拭子、咽拭子及大便等標(biāo)本，進(jìn)行多重耐藥菌篩查。使用顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)，同時(shí)做氧化酶涂片革蘭染色試驗(yàn)。不僅進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)，同時(shí)對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，查看患者病歷，觀察臨床表現(xiàn)。通過多方面的調(diào)查分析，確定多重耐藥菌感染患者。對感染患者進(jìn)行隔離治療，防止感染擴(kuò)散。

1.3 標(biāo)本采集方法

肛拭子采集：用棉花拭子在生理鹽水中浸濕，插入肛門2～3 cm處，自肛門周圍皺襞處拭取或在肛門口內(nèi)輕輕旋轉(zhuǎn)涂擦，然后插入盛有生理鹽水的試管內(nèi)。咽拭子采集：點(diǎn)燃酒精燈，囑患者張口發(fā)“啊”音，暴露咽喉，用培養(yǎng)管內(nèi)的消毒長棉簽以靈敏而輕柔的動(dòng)作擦拭兩側(cè)腭弓和咽、扁桃體上的分泌物。取畢，將試管口在酒精燈上消毒，然后將棉簽插入試管，塞緊。鼻拭子采集：讓患者頭部自然放松，將拭子貼鼻孔壁慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入患者一側(cè)鼻孔內(nèi)，至鼻腭處，然后邊擦拭邊旋轉(zhuǎn)慢慢取出，以同一拭子、用同樣的方式擦拭另一側(cè)鼻孔。將拭子頭浸入采樣液中，把拭子頭部與管壁接觸幾下，使標(biāo)本盡量多地保存在采樣液中，棄去拭子手捏尾部部分。讓拭子在采樣液中充分浸潤，向上提起離開液面，在管壁上反復(fù)擠壓幾下。大便標(biāo)本采集：讓患者排便于消毒便器內(nèi)，用無菌棉簽取中央部分糞便或黏液膿血部分2～5 g，放置于培養(yǎng)瓶中，塞緊瓶塞送檢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布、感染與定植情況

162份標(biāo)本培養(yǎng)出的171株多重耐藥菌中，ESBLs大腸埃希菌占87.13%（149/171），明顯高于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌6.43%（11/171）、ESBLs肺炎克雷伯菌3.51%（6/171）、耐萬古霉素腸球菌2.92%（5/171）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植率27.27%（3/11），感染率72.73%（8/11）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染率（72.73%）明顯高于ESBLs大腸埃希菌的59.73%（89/149）、ESBLs肺炎克雷伯菌的66.67%（4/6）和耐萬古霉素腸球菌的60.00%（3/5）（P<0.05）。見表1。

2.2 自入ICU至48 h感染和定植情況

患者入住ICU 48 h內(nèi)檢測出152株多重耐藥菌，其中由社區(qū)帶入的占43.42%（66/152），由外院帶入的占49.34%（75/152），本院內(nèi)的占28.95%（44/152）。其中ESBLs大腸埃希菌外院感染率73.24%（52/71），高于社區(qū)感染率60.00%（36/60）與本院感染率47.50%（19/40）（P<0.05）。見表2。

2.3入ICU48 h后感染和定植情況

患者入住ICU 48 h后，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率高于其他多重耐藥菌。見表3。

3 討論

臨床最多見的多重耐藥菌是革蘭陽性菌的結(jié)核桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，僅對青霉烯類敏感；嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制可有多種，最重要者為滅活酶如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等的產(chǎn)生；其次為靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白（PBPs）改變等；其他尚有胞膜通透性改變，使藥物不易進(jìn)入；細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；以及胞膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)減少、建立新代謝途徑、增加拮抗藥物等，兩種以上的機(jī)制?？赏瑫r(shí)啟動(dòng)[5，6]。

危重病醫(yī)學(xué)是以危重病為主要研究對象，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互結(jié)合為基礎(chǔ)，以應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測及干預(yù)性技術(shù)為方法，對危重病進(jìn)行更全面的理解和通過危重病有效的治療措施而最終提高危重患者生存率為目的的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，ICU就是該學(xué)科的臨床試驗(yàn)基地[7-9]。該病房收治的患者主要是各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；急性呼吸窘迫綜合征患者；多器官功能不全綜合征患者；心腦復(fù)蘇后患者；各種嚴(yán)重休克、復(fù)合傷、多發(fā)傷的患者；急性藥物、毒藥中毒患者等。這些患者的共同點(diǎn)就是病情重，生理功能紊亂，機(jī)體免疫功能降低，多有氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿等介入操作，或者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，住院時(shí)間長，更加容易被病菌感染，再加上在住院期間又應(yīng)用了第三、四代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素，因此，發(fā)生多重耐藥感染的機(jī)率明顯增加[10]。所以，對ICU患者進(jìn)行多重耐藥菌主動(dòng)篩查研究意義更大。多重耐藥菌不僅對全世界的衛(wèi)生保健影響重大，而且被視為全球未來主要的安全威脅和一些地區(qū)不穩(wěn)定因素。多重耐藥菌因?yàn)閷Χ喾N抗菌藥物耐藥，所以感染患者治療藥物需要更加有效、抗菌效果更好。而這些藥物價(jià)格昂貴，增加了患者的治療費(fèi)用。不僅如此，因?yàn)槎嘀啬退幘哂袕?fù)雜性和難治性的特點(diǎn)，治療時(shí)間和住院時(shí)間增加，再次加重了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)[11]。

本文通過對ICU患者進(jìn)行多重耐藥菌主動(dòng)篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，171株多重耐藥菌中，ESBLs大腸埃希菌占87.13%（149/171），明顯高于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、ESBLs肺炎克雷伯菌、耐萬古霉素腸球菌。符合劉莉等報(bào)道結(jié)果[12]，說明我院ICU患者多重耐藥菌以ESBLs大腸埃希菌為主，這些多重耐藥菌可能是在醫(yī)院獲得并且定植。定植菌在醫(yī)院可以通過空氣、水、人員接觸等途徑傳播，所以應(yīng)采取嚴(yán)格的消毒隔離措施和遵守醫(yī)院感染檢測制度，預(yù)防其感染和爆發(fā)。由于這些菌株廣泛存在于自然環(huán)境和正常人皮膚，對外界的抵抗力較強(qiáng)，存活時(shí)間長，因此必須提高對這些耐藥菌的高度重視[13，14]。此外，患者入住ICU48 h內(nèi)，由外院帶入的多重耐藥菌占74.67%，高于社區(qū)與我院，與楊慧報(bào)道一致[13]，說明醫(yī)院環(huán)境更易存在多重耐藥。這可能與人們被多重耐藥菌侵入，這些細(xì)菌潛伏在患者的某些部位，但沒有引起被感染的臨床癥狀，與這些患者的體質(zhì)以及潛伏的定植菌會通過空氣或飛沫傳播有關(guān)。如ICU患者多長期臥床，如果護(hù)理不當(dāng)，很容易導(dǎo)致褥瘡的產(chǎn)生，繼發(fā)皮膚感染。

目前對于多重耐藥菌的治療原則為：能選擇單藥治療的盡量單藥治療；若單藥無法解決，則選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療。由于藥物抗菌活性不佳（如頭孢他啶、頭孢吡肟）或存在接種物效應(yīng)（如頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦）等原因，上述藥物已不推薦用于產(chǎn)ESBL腸桿菌的治療。產(chǎn)ESBI的腸桿菌對碳青霉烯類藥物的敏感性高（敏感度>98%），碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床效果，病死率明顯下降，可作為首選單藥治療藥物[16，17]。

綜上所述，多重耐藥菌是住院患者嚴(yán)重感染的主要致病菌，尤其是入住ICU的患者，因此，對ICU患者進(jìn)行多重耐藥菌主動(dòng)篩查，掌握多重耐藥菌情況有重要的臨床意義，可以為院內(nèi)感染的質(zhì)量控制提供一定的臨床依據(jù)。通過調(diào)查分析，我們能夠做到更快速、更及時(shí)地掌握多重耐藥菌的發(fā)生動(dòng)向、發(fā)展規(guī)律，減少多重耐藥菌在病房內(nèi)的傳播，避免感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，為住院患者提供安全的治療環(huán)境，提高患者的治愈率和生存率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃湘寧，鄭俊，劉華，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌主動(dòng)篩查及定植與感染狀況調(diào)查分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012， （13）：3357-3359.

[2] 常洪美，凌冬，張丕，等. ICU 患者多重耐藥定植菌與感染菌基因同源性研究[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，（16）： 2137-2138.

[3] 劉華，林迪. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌分布、耐藥性及多重耐藥菌感染/定植狀況調(diào)查[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012， （14）：3517-3519.

[4] 鄧文，黃苑輝. 小兒重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌的分析與控制[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（14）：164-166.

[5] 王錦華，王曉輝. 重癥監(jiān)護(hù)室患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析及細(xì)菌耐藥研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（16）：134-136.

[6] 楊立明，孟慶榮，閆曉笑. ICU醫(yī)院感染病原菌分布及細(xì)菌耐藥性分析[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（z1）： 4-6.

[7] 劉坤，袁曉寧，武迎宏，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌監(jiān)測與控制現(xiàn)狀分析[J]. 中國醫(yī)院管理，2012，（3）：78-79.

[8] 董海燕，董亞琳. 重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌感染的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2009，（7）：585-588.

[9] 耿蓉娜，劉會玲，宋建梅，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房多重耐藥菌分布比較[J]. 河北醫(yī)藥，2012，（6）：926-927.

[10] 王靖，趙應(yīng)蘭，楊愛芝. 重癥監(jiān)護(hù)病房控制多重耐藥菌感染的體會[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，（9）：860-861.

[11] 袁壯，馬沛然，鄧力，等. 50年來小兒肺炎診治策略的變遷[J]. 中國實(shí)用兒科雜志，2011，（12）：881.

[12] 劉莉，陳軍，高建瓴，等. 外科重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染病原菌監(jiān)測及多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].江蘇醫(yī)藥，2012，（18）：2140-2141.

[13] 楊慧，向平超，郭偉安，等. RICU多重耐藥菌的耐藥及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，（1）：19-22.

[14] 王素寧， 宋斐， 勞志剛，等. 三聯(lián)抗感染治療多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥肺炎16例臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014，（18）：26-27.

[15] 侯達(dá)，梁琳瑯，楊崴. 多重耐藥大腸埃希菌耐藥性分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，（8）：66-67.

[16] 湯麗霞，韋中盛，龍顯科，等. 多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及耐藥性分析[J]. 中國老年學(xué)雜志，2014，（13）： 3539-3541.

[17] 趙紅霞，軒凱. 臨床分離多重耐藥菌感染類型及變化趨勢[J]. 中國感染控制雜志，2014，（6）：371-373.