仇勝利

摘要：目的 探討鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)鼻出血的原因分析及護(hù)理對(duì)策。方法 總結(jié)我院2013年1月～2014年1月641例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)鼻出血的病因觀察和術(shù)后護(hù)理過程的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 641例手術(shù)患者均手術(shù)順利，54例發(fā)生術(shù)后出血，給予止血治療和精心的護(hù)理，患者均痊愈出院。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡術(shù)后易發(fā)生鼻出血并發(fā)癥，我們應(yīng)做好鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予相應(yīng)的防范措施，及出血后給予積極的治療和護(hù)理，是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡手術(shù)；并發(fā)癥；鼻出血；護(hù)理

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是耳鼻喉科常見的治療方法之一，目前治療范圍也越來越廣，從最初對(duì)鼻竇炎和鼻息肉的治療已延伸到對(duì)鼻良、惡性腫瘤的切除.淚囊、眶內(nèi)、眶尖疾病，前顱底、中顱窩以及翼腭窩和顳下窩疾病的治療。近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療效果獲得了較大的提高，但和其他治療手段一樣，鼻內(nèi)鏡手術(shù)也會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥，如出血、顱底及眶周損傷等[1]。術(shù)后出血是其常見的并發(fā)癥之一，不但增加了患者術(shù)后的不適感，不利于患者的康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)威脅患者的生命，因此鼻內(nèi)鏡術(shù)后觀察患者有無鼻出血等并發(fā)癥是護(hù)士術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，為了探討鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血的原因及護(hù)理措施，我們對(duì)2013年1月～2014年1月我科完成的641例鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2012年～2013年行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的641例患者進(jìn)行研究，其中男413例，女228例；年齡6～75歲。其中有高血壓病史65例，術(shù)前長期服用非甾體抗炎藥17例，既往鼻內(nèi)鏡手術(shù)史59例，手術(shù)平均時(shí)間1.5h，術(shù)中出血120ml。

1.2方法 在全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行，所有患者術(shù)前均接受了1次止血藥物治療：蛇毒血凝酶1ku肌肉注射，伴鼻息肉患者術(shù)前均接受了鼻噴激素治療：布地奈德鼻噴劑，2次/d。術(shù)后患者均接受了鼻腔凡士林紗布填塞3d，其余治療包括術(shù)后3d無鼻出血癥狀者取出填塞紗條，給予沖洗，所有手術(shù)患者給予3～7d的抗炎，激素消腫治療。

1.3術(shù)后出血的標(biāo)準(zhǔn) 我們制定的鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后出血需重新干預(yù)的持續(xù)性或間斷性鼻出血，干預(yù)措施包括鼻腔填塞，電凝止血，輸血等。

2 鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻出血的原因分析

2.1與患者術(shù)前有高血壓病史有關(guān)。高血壓病可引起機(jī)體細(xì)小動(dòng)脈彈性下降，脆性增加，從而增加了機(jī)體各器官出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此它也一直被認(rèn)為是鼻出血的主要原因之一。本研究中48例高血壓患者，其中術(shù)后鼻出血17例，高血壓病患者發(fā)生鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血是非高血壓患者的5倍。因此對(duì)于高血壓患者，我們術(shù)前應(yīng)平穩(wěn)的控制血壓，可以減少患者術(shù)后發(fā)生鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2與患者術(shù)前長期服用阿司匹林藥物有關(guān)。本研究中，19例患者在接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)前長期服用阿司匹林，劑量為50～75mg/d。其中8例發(fā)生了術(shù)后鼻出血。阿司匹林是常見的抗血小板藥物，出血是長期服用阿斯匹林藥物的主要并發(fā)癥之一，這可能與阿司匹林介導(dǎo)的機(jī)體凝血系統(tǒng)受損有關(guān)[2]。因此對(duì)于該類患者，術(shù)前應(yīng)停用阿司匹林藥物2w或以上，但術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)仍在。

2.3與鼻內(nèi)鏡手術(shù)史有關(guān)。本研究中有59例患者有既往鼻內(nèi)鏡手術(shù)史。其中術(shù)后鼻出血19例。既往鼻內(nèi)鏡手術(shù)史可降低再次手術(shù)的成功率，原因可能在于再次或多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)可由于解剖標(biāo)志的缺失或者鼻腔黏粘而增加手術(shù)難度，影響手術(shù)視野，延長手術(shù)時(shí)間，從而增加術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4與行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)有關(guān)。本研究中319例患者接受了此類手術(shù)，其中31例患者術(shù)后出現(xiàn)了出血。上述患者大多數(shù)患者有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，需行鼻中隔矯正術(shù)，而此類手術(shù)易損傷鼻翼基底動(dòng)脈，腭大動(dòng)脈終支，術(shù)中電凝止血難徹底，因而增加了手術(shù)難度，術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1術(shù)前護(hù)理 了解患者的疾病史，如患者有無高血壓，有無服用阿司匹林藥物，有無鼻中隔偏曲，有無鼻內(nèi)鏡手術(shù)史。對(duì)于有高血壓病史的患者，指導(dǎo)患者口服降壓藥，將血壓控制在手術(shù)適應(yīng)征內(nèi)。對(duì)于術(shù)前服用阿司匹林藥物的患者指導(dǎo)患者停藥2w以上，并告知患者術(shù)后存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1術(shù)后一般護(hù)理 患者手術(shù)回病房時(shí)，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接班，了解患者術(shù)中出血情況，鼻腔填塞情況，及患者生命體征。對(duì)于全麻患者術(shù)后給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，6h后給予患者半臥位休息，此臥位可以促進(jìn)患者舒適度，有利于口腔分泌物吐出，并指導(dǎo)患者將血性分泌物放在同一容器內(nèi)，便于護(hù)士觀察出血量。

3.2.2生命體征的觀察 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別是呼吸和血壓。由于鼻腔填塞，患者不習(xí)慣張口呼吸，可造成換氣不足，注意觀察口唇、面色或四肢末梢有無缺氧表現(xiàn)，尤其是老年患者，如有發(fā)紺說明嚴(yán)重缺氧，要及時(shí)給氧。由于鼻腔填塞后患者常常用口呼吸，吸入的空氣因得不到充分的濕化，常引起口咽干燥疼痛，因此護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，緩解口咽部干燥[3]?？蓪⑸睇}水紗布覆蓋在患者嘴上，起濕化空氣的作用，口唇干裂者涂少許石蠟油，呼吸困難者給予面罩吸氧。

3.2.3術(shù)后出血的護(hù)理

3.2.3.1簡(jiǎn)易止血法 對(duì)于出血量一般者，可采取簡(jiǎn)易止血法：額部、頸部及枕部冷敷，清除鼻腔淤血塊；促進(jìn)鼻黏膜血管收縮而止血。同時(shí)手指捏緊鼻翼，改用口呼吸。一定要配合局部冷敷，如用毛巾蘸冰水敷于鼻梁處，2～3min換1次毛巾；還可以用毛巾包住裝冰塊的塑料袋，敷于額頭及鼻梁處。對(duì)鼻腔前部出血者可起到壓迫止血的作用，也可用1%麻黃素生理鹽水或0.1%腎上腺素棉球、云南白藥止血粉劑棉球塞入鼻腔，在止血的同時(shí)注意觀察全身變化。當(dāng)鼻出血停止時(shí)，千萬不要急于取出鼻腔內(nèi)的填塞物，應(yīng)當(dāng)再觀察4～6h，如確無出血方可將填塞物輕輕取出。

3.2.3.2有高血壓病史的鼻出血患者應(yīng)測(cè)量血壓2～4次/d，并做好記錄，血壓偏高的患者在出血期間可給予降壓藥，但應(yīng)注意給降壓藥時(shí)應(yīng)結(jié)合患者發(fā)病前的基礎(chǔ)血壓，嚴(yán)密觀察血壓變動(dòng)，為治療提供依據(jù)。

3.2.3.3對(duì)于出血量較多伴休克的患者取平臥位，將頭偏向出血側(cè)，有利于血液流出，防止血液流入氣管導(dǎo)致誤吸，引起劇烈咳嗽而加重出血。囑患者將流入口內(nèi)的血液盡量吐出，以便于觀察出血的情況及出血量，切勿將血液咽下，以免刺激胃粘膜，引起惡心、嘔吐。遵遺囑檢測(cè)患者血紅蛋白，以防患者由于出血量較多而引起貧血，對(duì)于血紅蛋白低者，遵遺囑予止血和輸血治療。

4 總結(jié)

鼻內(nèi)鏡術(shù)后易發(fā)生鼻出血并發(fā)癥，我們應(yīng)做好鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予相應(yīng)的防范措施，對(duì)于術(shù)后發(fā)生鼻出血的患者，在局部采取有效止血措施的同時(shí)，仔細(xì)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，預(yù)防再次出血。同時(shí)護(hù)理人員也要不斷學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)和新技術(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，穩(wěn)定患者的情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，積極配合醫(yī)生搶救患者，最大限度的減少患者的痛苦，提高患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓紅雷.鼻內(nèi)鏡術(shù)后遲發(fā)性鼻出血的原因和治療[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2011，25（20）：925-928.

[2]WEITZEL E K，WORMALD P J.A scientific review of middle meatal packing/stens[J].Am J Rhinol，2008，22：302-307.

[3]張?zhí)m芳.頑固性出血患者的臨床觀察和護(hù)理[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，（2） ：139-140.

編輯/哈濤