趙麗紅

摘要：采用微創(chuàng)清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血300例，對其進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。300例患者中痊愈28例，好轉(zhuǎn)224例，死亡48例。在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)對微創(chuàng)手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，能有效減少并發(fā)癥，提高治愈率，降低死亡率，促進(jìn)康復(fù)，改進(jìn)生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；重癥監(jiān)護(hù)病房；微創(chuàng)清除術(shù)；并發(fā)癥

高血壓腦出血是腦血管病患者中死亡率和致殘率最高的一種疾病，是腦血管疾病的急癥，死亡率高，致殘率高[1～3]。高血壓是自發(fā)性腦出血的常見病因，長期的高血壓引起腦內(nèi)小動脈和毛細(xì)動脈產(chǎn)生一系列的病理，生理改變，當(dāng)血壓因情緒激動或體力活動增強(qiáng)而升高，超過血管的承受能力時，即可引起血管破裂出血。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是一種應(yīng)用正壓連續(xù)沖洗液化的方法，對顱內(nèi)血腫進(jìn)行液化，快速清除血腫，緩解顱內(nèi)壓力。我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房2006年1月～2009年1月對300例高血壓腦出血患者進(jìn)行了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除，并對所有患者實施了預(yù)見性護(hù)理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組高血壓腦出血患者行微創(chuàng)清除術(shù)300例，男186例，女114例；年齡35～76歲；基底核區(qū)出血216，腦葉出血39例，腦室出血34例，小腦出血11例；出血量10～29ml 40例，30～49ml 154例，50～69ml 78例，70～100ml 18例，>100ml 10例；頭痛276例，嘔吐198例，體溫≥38℃156例，呼吸不規(guī)則135例，發(fā)生腦疝94例；入院時格拉斯哥昏迷量表評分8分及以下170例，8～13分88例，14～15分42例。300例高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的患者均在7d內(nèi)拔除引流管，血腫清除率50%～95%，死亡48例。住院期間肺部感染14.28%，泌尿系感染3.17%，無壓瘡發(fā)生。

1.2方法 手術(shù)方法均采用北京萬福特公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，依據(jù)CT片簡易三維立體定位，或者在CT介導(dǎo)下低速電鉆驅(qū)動下直接鉆透顱骨送入血腫中心，抽出血腫液體部分，插入針形血腫粉碎針粉碎血腫后注入尿激酶5000～20000U、生理鹽水2ml，閉管2h開放引流，1次～3次/d沖洗，術(shù)后2～3d復(fù)查頭顱CT后，證實血腫基本消除后拔針。

3并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理

微創(chuàng)術(shù)雖具有安全、可靠、組織損傷小的優(yōu)點，但由于反復(fù)對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流等操作，引流管保留時間較長，故具有潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能，故對潛在的并發(fā)癥要嚴(yán)密監(jiān)測，及時進(jìn)行護(hù)理。

3.1微創(chuàng)術(shù)后的監(jiān)護(hù)

3.1.1一般管理 選擇舒適體位，定時檢查意識、瞳孔、肢體活動等情況，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓$呼吸及氧飽和度，必要時檢查血?dú)夥治?，控制血?30～160∕70～95mmHg。首3d，每日檢查血電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等，行留置導(dǎo)尿，檢測出入量，保持大便通暢，可勁使患者避免過飽。

3.1.2頭部引流管管理 正確把握引流管最高點的位置①血腫與側(cè)腦室相對獨(dú)立存在，腦室內(nèi)無積血，進(jìn)行低位引流，即將引流管自然置于床頭，低于血腫水平進(jìn)行引流。②血腫與側(cè)腦室相對獨(dú)立存在，腦室內(nèi)有積血，或側(cè)腦室被血腫壓迫閉合而未能顯示，進(jìn)行高位引流，即將引流管最高點至于穿刺點上方10～15cm處，切勿高低顛倒。還有一種方法，可行側(cè)腦室引流或腦室引流。腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔穿刺側(cè)腦室放置引流。

3.1.3嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止顱內(nèi)感染及穿刺點皮膚感染①紫外線空氣消毒2次/d，嚴(yán)格限制探視時間，探視人員穿隔離衣、戴口罩。②傷口敷料換藥1次/d，如有浸濕及時更換，引流管、引流袋每日更換。③保持引流管通暢，防止引流管受壓、成角、折疊，觀察引流液的量、性質(zhì)、若血凝塊堵塞引流不暢時應(yīng)及時沖洗，沖洗時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防逆行感染。沖洗方法：用生理鹽水500ml加肝素一支反復(fù)沖洗血腫腔，待引出液澄清后注入尿激酶5000～20000單位加生理鹽水2ml，夾閉引流管2h開放引流。飲尿激酶能使血塊中纖維蛋白溶解，從而溶解血腫，達(dá)到解除或緩解高顱壓的目的。

3.1.4搬動患者時，暫時夾閉引流管，并固定好穿刺針，避免引流液反流，發(fā)生逆行感染和防止引流管脫落。煩躁不安患者給予上肢約束，放置引流管拔除，必要時給予鎮(zhèn)定。

3.2腦功能監(jiān)護(hù)

3.2.1評定意識障礙的程度 意識障礙是腦功能的一個突出表現(xiàn)，意識障礙程度的評定對指導(dǎo)搶救判斷預(yù)后有重要意義。

3.2.2監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓 腦出血患者顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時并發(fā)腦疝并死亡，通過患者意識，瞳孔，頭痛，嘔吐程度及顱內(nèi)壓監(jiān)測，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確的使用脫水，降顱內(nèi)壓藥物并觀察療效。

3.2.3腦保護(hù)體溫≥38℃者，頭部使用冰袋，通過局部亞低溫治療以降低腦代謝，保護(hù)腦組織，同時保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入，改善缺氧情況。

3.2.4心臟功能的監(jiān)測與護(hù)理 持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率，心律，心電圖及血壓變化，定時檢測心肌酶，預(yù)防腦一心綜合征的發(fā)生。有計劃安排每日輸液量，控制輸液速度，心電圖示心肌供血不足時，使用甘露醇時注意控制量與滴速，同時消除一切增加心臟負(fù)擔(dān)的因素。

3.2.5氣道和呼吸功能的監(jiān)測與護(hù)理 常規(guī)進(jìn)行呼吸功能檢測，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深淺度，定期查血?dú)夥治?。給予患者勤翻身，叩背，保持呼吸道通暢，鼓勵意識清醒患者主動咳嗽，對于昏迷和吞咽困難，鼻飼者防止吸入性肺炎的發(fā)生。痰多，咳嗽無力，呼吸不暢者盡早行氣管插管或氣管切開，及時給予呼吸機(jī)輔助通氣，防止低氧血癥對腦及其他臟器的進(jìn)一步損害[4～7]。

3.2.6顱內(nèi)再出血，如術(shù)后血壓回升過快，持續(xù)高血壓，高顱內(nèi)壓或低顱內(nèi)壓，劇烈嘔吐，情緒激動，煩躁，癲癇發(fā)作，用力排泄等，均可導(dǎo)致顱內(nèi)再出血，其主要表現(xiàn)為意識障礙或加重，頭痛，嘔吐，引流管流出新鮮血液等。因此，術(shù)后3d內(nèi)嚴(yán)密觀察意識，瞳孔，尤其是血壓的動態(tài)變化至關(guān)重要。

3.2.8應(yīng)激性胃潰瘍的監(jiān)測和護(hù)理 密切觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)，量，色，留置胃管者鼻飼前抽取胃液，警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。避免辛辣及生硬食物，輕型患者及早進(jìn)食，意識障礙或消化道出血患者24～48h后留置胃管，通過鼻飼給患者飲食，確保營養(yǎng)的供應(yīng)，鼻飼時應(yīng)避免反流和窒息。

3.2.9腎功能的監(jiān)測與護(hù)理 定期監(jiān)測血生化，并注意觀察尿量，色，密度，酸堿度的變化，警惕非少尿性腎衰竭，預(yù)測腦一綜合征發(fā)生。避免使用對腎臟有損害的藥物，使用甘露醇記錄尿量，以小劑量分次輸注，或加用復(fù)塞米交替使用，減少甘露醇的用量，對于有急性腎功能損害的恢復(fù)期患者，可改用甘油果糖脫水治療。

3.2.10機(jī)體內(nèi)環(huán)境及血糖的監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，氯，鈣，血糖及動脈血?dú)?，記?4h出入量，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，并同時采用胃腸外和胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)

4體會

高血壓腦出血是一種病死率及致殘率極高的疾病，微創(chuàng)血腫清除術(shù)簡單安全，療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥扔較多，如不及時發(fā)現(xiàn)，處理，可危及患者生命[8～10]。因此，加強(qiáng)術(shù)后患者的病情觀察，預(yù)見潛在并發(fā)癥是提高微創(chuàng)術(shù)成功率的保證，也是提高患者生存質(zhì)量的有效指標(biāo)。

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編輯/王海靜