谷尚武等

摘要：目的 觀察先天性心臟病房間隔缺損介入封堵術(shù)后近期相關(guān)心律失常發(fā)生情況。方法 對(duì)我院2010年～2013年111例成功行介入封堵的先心病房間隔缺損患者（ASD）術(shù)中、術(shù)后1w心律失常的發(fā)生，作回顧性的總結(jié)和分析。結(jié)果 20例患者發(fā)生心律失常，發(fā)生率18.02%，其中11例房性心律失常，7例竇性心律失常，2例室性心律失常，0例傳導(dǎo)阻滯。結(jié)論 先心病房間隔缺損介入封堵較多的發(fā)生一過性房性心律失常，也可發(fā)生竇性及室性心律失常，一般預(yù)后較好，無嚴(yán)重惡性心律失常的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；介入治療；心律失常

心律失常為先天性心臟病患者常見并發(fā)癥，亦是住院和猝死的主要原因之一[1，2]，根據(jù)心律失常與先天性心臟病的關(guān)系可分為先心病術(shù)前相關(guān)性心律失常、先心病外科矯治術(shù)相關(guān)性心律失常、先心病介入治療相關(guān)性心律失常。張文泉[3]等報(bào)到介入治療?？刹l(fā)竇性心動(dòng)過速、房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、室性期前收縮及傳導(dǎo)阻滯等心律失常。本文總結(jié)了我院2010年～2013年來經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療的房間隔缺損患者術(shù)中、術(shù)后心律失常發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 來源于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科2010年～2013年術(shù)前心臟彩超、心電圖等檢查確診并成功行介入封堵的111例房間隔缺損患者，其中男性38例，女性73例，年齡1.5～65歲。

1.2方法

1.2.1心律失常檢測(cè)方法 采用GE Marquette 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)分別記錄術(shù)前1d，術(shù)后1d、2d、3d、4d，7d的心電圖，分析心律失常的類型及數(shù)量。術(shù)中心電圖記錄采用ASIOM Sensis XP心電監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2手術(shù)方法 遵循先心病房間隔缺損介入指南，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥，對(duì)患者實(shí)施全麻（年齡<8歲）或局部麻醉，在X線透視和超聲心動(dòng)圖以及心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺股靜脈建立血管通道，實(shí)施心導(dǎo)管檢查，根據(jù)心臟彩超所測(cè)ASD大小選擇合適封堵器（較缺損直徑加大4～6mm），以心臟彩超及X線影像學(xué)證據(jù)作為介入封堵成功的評(píng)估。手術(shù)以后給予患者常規(guī)阿司匹林口服6個(gè)月進(jìn)行血小板預(yù)防血栓治療（對(duì)于用大封堵器封堵的患者給予華法林（監(jiān)測(cè)INR）抗凝預(yù)防血栓治療）。

2結(jié)果

觀察到心房顫動(dòng)3例，房性早搏6例，房性心動(dòng)過速2例，竇性心動(dòng)過速2例，竇性心動(dòng)過緩5例，室性早搏2例，無房室傳導(dǎo)阻滯、房撲、束支傳導(dǎo)阻滯等的發(fā)生。見表1。

3討論

先心病介入封堵可出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的心律失常，介入治療封堵過程中，少數(shù)患者可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、房性期前收縮、房性心動(dòng)過速及房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，主要考慮與傳輸導(dǎo)管、封堵器刺激、封堵器釋放過程中的牽拉試驗(yàn)等有關(guān)，因此在減少刺激后多數(shù)患者可緩解，但是仍有極少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)房性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)周，考慮與封堵器刺激有關(guān)，給予營養(yǎng)心肌以及糖皮質(zhì)激素處理，多數(shù)能復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律[4]。

ASD封堵術(shù)后可出現(xiàn)新發(fā)心律失常，其機(jī)制除與容量負(fù)荷過重，心肌正向重構(gòu)的潛在可能性部分喪失有關(guān)外，可能由于封堵器成為電屏障、作為異物引起局部炎癥反應(yīng)、或與封堵器的機(jī)械性對(duì)傳導(dǎo)束和心房肌的刺激因素以及鎳離子的溶出影響離子通道等有關(guān)。蔣等[5]對(duì)710例采用Ampaltzer封堵器介人治療繼發(fā)孔房間隔缺損的患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有4例發(fā)生心房顫動(dòng)，1例發(fā)生III度房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速及房室分離各1例。Hill等報(bào)到ASD介入封堵發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，考慮封堵器對(duì)房室結(jié)及其周圍組織擠壓摩擦，導(dǎo)致組織水腫有關(guān)，ASD封堵術(shù)后也有發(fā)生竇房結(jié)功能不全的病例報(bào)告，可能與缺損靠近上腔靜脈，封堵器放置后直接壓迫竇房結(jié)有關(guān)[6，7]。本研究觀察到11例房性心律失常、7例出現(xiàn)竇性心律失常以及2例室性心律失常，其發(fā)生率分別為9.9%、6.3%、1.8%，占心律失常比例分別為55%、35%、10%。其中術(shù)中發(fā)生3例，術(shù)后新發(fā)17例，占心律失常的比例分別為15%、85%，可見介入相關(guān)心律失常的發(fā)生率術(shù)后大于術(shù)中，所有患者自行或經(jīng)治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，且均在1w內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，隨訪過程中未見復(fù)發(fā)，未觀察到房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯的發(fā)生。但應(yīng)特別注意，有ASD介入治療術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道[8]，故應(yīng)加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪。根據(jù)心律失常類型所占比例分析示房缺封堵術(shù)后房性心律失常發(fā)生率相對(duì)較高，也可發(fā)生竇性及室性心律失常，但未觀察到嚴(yán)重惡性心律失常的發(fā)生，且預(yù)后較好。當(dāng)發(fā)生心律失常時(shí)，近期可給予糖皮質(zhì)激素治療，遠(yuǎn)期則按心律失常的治療原則進(jìn)行處理。

從介入封堵房缺后心律失常的可能發(fā)生機(jī)制分析，在介入操作過程中減少對(duì)心臟的刺激，選擇合適的封堵器，可大大減少心律失常的發(fā)生率，其次是進(jìn)一步研究和探討介入封堵后心律失常的發(fā)生機(jī)制，為預(yù)防介入封堵后心律失常的預(yù)防奠定理論基礎(chǔ)。

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