王濤

摘要：目的 探討ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分析。方法 回顧性地選取300例ICU呼吸衰竭使用呼吸機(jī)中92例并發(fā)VAP的患者，分析其病原菌分布及耐藥性情況。結(jié)果 92例VAP患者中檢出病原菌128例，其中革蘭陰性菌85株，革蘭陽(yáng)性球菌34株，真菌9株。經(jīng)多種抗生素藥物敏感監(jiān)測(cè)。其中金黃色葡萄球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。結(jié)論 采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣增加了繼發(fā)VAP的可能性。VAP致病菌分布以G-桿菌為主，且易出現(xiàn)多重感染。預(yù)防VAP的發(fā)生及合理選用抗生素治療對(duì)降低ICU的病死率非常重要。

關(guān)鍵詞：ICU；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；病原菌；耐藥

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣48h以上至拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道，10%～65%的機(jī)械通氣患者可發(fā)生VAP，其病死率為37.2%，而沒(méi)有VAP的機(jī)械通氣患者的病死率為8.5%[1]。本文對(duì)我院ICU2011年1月～2013年12月收治的300例呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸且并發(fā)VAP的92例患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 92例中，男58例，女34例；機(jī)械通氣前原發(fā)病：COPD呼吸衰竭49例，腦出血呼吸衰竭21例，重癥肺炎9例，外傷及外科手術(shù)患者13例。年齡24～88歲，平均（62.4±14.5）歲。械通氣方式：經(jīng)口氣管插管56例，直接氣管切開(kāi)7例，人院后給予氣管插管并于住院期間行氣管切開(kāi)29例。

1.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP診斷參照醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①使用呼吸機(jī)48h后或撤機(jī)拔管后48h以內(nèi)發(fā)??；②與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。并具有下列條件之一者：①血WBC大于100×109/L或小于4×109/L；②體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.3呼吸道分泌物采集方法 采用一次性無(wú)菌吸痰管經(jīng)人工氣道抽取下呼吸道分泌物，全部采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判定依據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

2.1病原菌及藥敏 92例VAP患者中下呼吸道分泌物檢出病原菌128例，其中革蘭陰性（G-）菌85株，革蘭陽(yáng)性（G+）球菌34株（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）22株，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）10株），真菌9株，見(jiàn)表1。

2.2耐藥率監(jiān)測(cè) 我們把分離到的革蘭陰性桿菌中的綠膿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、沙雷氏菌與革蘭陽(yáng)性球菌的金黃色葡萄球菌進(jìn)行多種抗生素藥物敏感監(jiān)測(cè)。其中金黃色葡萄球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，見(jiàn)表2。

3 討論

采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣在提高了搶救成功率的同時(shí)，也增加了繼發(fā)VAP的可能性。氣管插管損害了呼吸道的自然防御功能，微生物易從口咽部下行至呼吸道；同時(shí)氣道不能維持足夠的濕化程度，纖毛功能減弱，痰不能排出[4]，引起VAP。且負(fù)壓吸痰造成黏膜損傷及氣管局部給藥，亦增加VAP感染機(jī)會(huì)。

本研究中納入調(diào)查的300例機(jī)械通氣患者中，92例確診為VAP，發(fā)病率30.67%。VAP致病菌分布以G-桿菌為主，位居前5位的依次為：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果類似[5]。

VAP患者易出現(xiàn)多重感染，本研究中，36例患者為2種細(xì)菌合并感染。多重耐藥性G-桿菌較為常見(jiàn)，大多數(shù)G-桿菌對(duì)阿米卡星、氨芐西林、環(huán)丙沙星等臨床常用藥物耐藥率較高。銅綠假單胞菌是VAP較為常見(jiàn)的條件致病菌，在本組資料中檢出率最高，構(gòu)成比達(dá)到18.75%。銅綠假單胞菌易出現(xiàn)多重耐藥性，耐藥機(jī)制較復(fù)雜，對(duì)亞胺培南、頭孢他啶相對(duì)較為敏感[6]。分泌ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因[7]。金黃色葡萄球菌對(duì)常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素耐藥率較高，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率較低[8]。

預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)降低ICU的病死率非常重要。綜合醫(yī)護(hù)無(wú)菌技術(shù)、患者身體條件和外源性污染三方面因素是系統(tǒng)預(yù)防、降低VAP發(fā)病率和死亡率的有效措施。對(duì)呼吸機(jī)治療的危重患者尤其重視早期預(yù)防的時(shí)間，正確管理患者體位和呼吸環(huán)路，盡量提高患者營(yíng)養(yǎng)支持，高度重視無(wú)菌操作、嚴(yán)格隔離，合理使用抗生素，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。VAP的治療，盡早選用強(qiáng)力廣譜抗生素且早期、足量及個(gè)體化用藥。在治療時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果正確合理應(yīng)用抗生素。

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編輯/成森